妇产科急症急救常规 产科急症有哪些

不全流产急救常规

不全流产指难免流产继续发展，部分妊娠物排除体外。

一、诊断依据

1、临床表现

⑴停经史，多有难免流产症状。

⑵阵发加剧的下腹部疼痛，妊娠物排除后腹痛可稍缓解。 ⑶阴道出血增多，甚至发生失血性休克；有妊娠物排除。 ⑷妇检 阴道内多量持续性血液流出，子宫颈口已开，有组织堵塞宫口；子宫小于孕周。

2、辅助检查

⑴尿妊娠试验阳性。

⑵超声显像宫内妊娠残留物，有时并宫腔积血。

二、治疗

1、一经确诊，立即行刮宫或钳刮术。

2、出现休克者同时输液输血。

3、抗生素预防感染。

功能失调性子宫出血急救常规

功能失调性子出血简称功血，属异常子宫出血范畴，是指由于调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血，而全身及内外生殖器无器质性病变存在。

一、病因

常发生在青春期和围绝经期，也可发生在生育期。发病机理因不同时期而不同。青春期，下丘脑和垂体的调节功能未臻成熟，大脑中枢对雌激素的正反馈作用存在缺陷，FSH 呈持续低水平，且LH 无高峰形成。因此虽有成批的卵泡生长，却不能排卵。而在绝经过渡期，卵巢功能逐渐衰退，对垂体促性腺素激素的反应性下降，雌激素分泌减少，对垂体的负反馈减弱，促性腺激素在血中的浓度增高，但不出现排卵前的LH 高峰，虽有卵泡发育但不能成熟，卵泡在发育过程中因退行性变而不能排卵。

二、诊断要点

功血的诊断是一个排除性诊断。需要排除妊娠相关的出血、肿瘤、感染、血液系统疾病、肝肾等重要脏器疾病、甲状腺疾病、生殖系统发育畸形、外源性激素和异物引起的异常子宫出血等。主要根据病史、体格检查及辅助检查做出诊断。

1、病史

询问病史应注意患者的年龄、月经史、婚育史及避孕措施，有无全身性疾病史。体格检查应包括全身检查、妇科检查等，以除外全身性疾病及生殖道器质性病变。

2、临床表现

无排卵性功血患者可有不同的临床表现，最常见的症状是子宫不规则出血，表现为月经周期紊乱，经期长短不一，出血量时多时少，甚至大量出血；或先有数周至数月停经，然后发生阴道不规则流血，血量往往较多，持续2～3周或更长时间，不易自止；也可一开始即为阴道不规则流血，量少，淋漓不净；也可表现为类似正常月经的周期性出血。出血期间一般无腹痛或其他不适。出血量多或出血时间长时，常继发贫血，可出现心悸、乏力等症状，大量出血时可导致失血性休克。

3、辅助检查

⑴诊断性刮宫（简称诊刮）：其作用是止血和排除子宫内膜病变。对年龄大于35岁、药物治疗无效或存在子宫内膜癌高危因素的异常子宫出血患者，应诊刮排除子宫内膜病变。为了确定排卵或黄体功能，应在经前期或月经来潮6小时内刮宫。不规则流血者可随时进行刮宫。诊刮时，必须搔刮整个宫腔，应注意宫腔大小、形态，宫壁是否平滑，刮出物的性质和量。

⑵超声检查：了解子宫大小、形状，宫腔内有无赘生物，子宫内膜厚度等。

⑶宫腔镜检查：宫腔镜直视下可选择病变区进行活检，提高宫腔病变如子宫内膜息肉、子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜癌的诊断率。

⑷基础体温测定：是测定排卵的简易可行方法。基础体温呈单相型，提示无排卵。

⑸激素测定：经前测定血孕酮值，若为卵泡期水平，则为

无排卵。测定催乳激素水平及甲状腺功能以排除其他内分泌疾病。

⑹妊娠试验：有性生活史者应行妊娠试验，以排除妊娠及妊娠相关疾病。

⑺宫颈细胞学检查：排除宫颈癌及其癌前病变。

⑻宫颈黏液结晶检查：经前出现羊齿植物叶状结晶提示无排卵。

⑼阴道脱落细胞涂片检查：涂片一般表现为中、高度雌激素影响。

⑽血红细胞计数、血细胞比容及凝血功能测定。

三、治疗

1、一般治疗：应加强营养，改善全身情况。流血时间长者给予抗生素预防感染，适当应用凝血药物以减少出血量。

2、药物治疗：功血的一线治疗是药物治疗。青春期少女以止血、调整周期、促使卵巢排卵为主进行治疗。围绝经期妇女止血后以调整周期、减少经量为原则。使用性激素治疗时应周密计划，制定合理方案，尽可能使用最低有效剂量，并作严密观察，以免性激素应用不当而引起出血。对大量出血患者，应考虑有器质性病变存在。此外，可通过在宫腔内放臵含孕酮或左炔诺酮的宫内节育器，使孕激素在局部直接作用于子宫内膜，有减少经量的作用。

3、手术治疗：包括刮宫术，子宫内膜切除术，子宫切除术等，应根据病情，由患者和家属知情选择。

输卵管妊娠急救常规

输卵管妊娠占异位妊娠的95%左右，其中壶腹部妊娠最多见，约占78%，其次为峡部、伞部、间质部妊娠较少见。

一、临床表现

输卵管妊娠的临床表现，与受精卵着床部位、有无流产或破裂以及出血量多少与时间长短等有关。典型的症状为腹痛与阴道流血。

1、症状

⑴停经：除输卵管间质部妊娠停经时间较长外，多有6～8周停经史。有20%～30%患者无停经史，将异位妊娠时出现的不规则阴道流血误认为月经，或由于月经过期仅数日而不认为是停经。

⑵腹痛：是输卵管妊娠患者的主要症状。在输卵管妊娠发生流产或破裂之前，由于胚胎在输卵管内逐渐增大，常表现为一侧下腹部隐痛或酸胀感。当发生输卵管妊娠流产或破裂时，突感一侧下腹部撕裂样疼痛，常伴有恶心、呕吐。若血液局限于病变区，主要表现为下腹部疼痛，当血液积聚于直肠子宫陷凹处时，可出现肛门坠胀感。随着血液由下腹部流向全腹，疼痛可由下腹部向全腹部扩散，血液刺激膈肌，可引起肩胛部放射性疼痛及胸部疼痛。

⑶阴道流血：胚胎死亡后，常有不规则阴道流血，色暗红或深褐，量少呈点滴状，一般不超过月经量，少数患者阴道流血量较多，类似月经。阴道流血可伴有蜕膜管型或蜕膜碎片排

出，系子宫蜕膜剥离所致。阴道流血一般常在病灶去除后方能停止。

⑷晕厥与休克：由于腹腔内出血及剧烈腹痛，轻者出现晕厥，严重者出现失血性休克。出血量越来越多，症状出现越迅速越严重，但与阴道流血量不成正比。

⑸腹部包块：输卵管妊娠流产或破裂时所形成的血肿时间较久者，由于血液凝固并与周围组织或器官（如子宫、输卵管、卵巢、肠管或大网膜等）发生粘连形成包块，包块较大或位臵较高者，腹部可扪及。

2、体征

⑴一般情况：腹腔内出血较多时，患者呈贫血貌。可出现面色苍白、脉快而细弱、血压下降等休克表现。通常体温正常，休克时体温略低，腹腔内血液吸收时体温略升高，但不超过38℃。

⑵腹部检查：下腹有明显压痛及反跳痛，尤以患侧为著，但腹肌紧张轻微。出血较多时，叩诊有移动性浊音。有些患者下腹可触及包块，若反复出血并积聚，包块可不断增大变硬。

⑶盆腔检查：阴道内常有来自宫腔的少许血液。输卵管妊娠未发生流产或破裂者，除子宫略大较软外，仔细检查可触及胀大的输卵管及轻度压痛。输卵管妊娠流产或破裂者，阴道后穹窿饱满，有触痛。将宫颈轻轻上抬或向左右摆动时引起剧烈疼痛，称为宫颈举痛或摇摆痛，此为输卵管妊娠的主要体征之一，是因加重对腹膜的刺激所致。内出血多时，检查子宫有漂浮感。子宫一侧或其后方可触及肿块，其大小、形状、质地常

有变化，边界多不清楚，触痛明显。病变持续较久时，肿块机化变硬，边界亦渐清楚。输卵管间质部妊娠时，子宫大小与停经月份基本符合，但子宫不对称，一侧角部突出，破裂所致的征象与子宫破裂极相似。

二、诊断

输卵管妊娠未发生流产或破裂时，临床表现不明显，诊断较困难，需采用辅助检查方能确诊。

输卵管妊娠流产或破裂后，诊断多无困难。如有困难应严密观察病情变化，若阴道流血淋漓不断，腹痛加剧，盆腔包块增大以及血红蛋白呈下降趋势等，有助于确诊。必要时可采用下列检查方法协助诊断。

1、HCG 测定 β-HCG 测定是早期诊断异位妊娠的重要方法。由于异位妊娠时，患者体内HCG 水平较宫内妊娠低，需采用灵敏度高的放射免疫法测定血β-HCG ，该实验可进行定量测定，对保守治疗的效果评价具有重要意义。

2、超声诊断 B超显像对诊断异位妊娠有帮助。阴道B 超检查较腹部B 超检查准确性高。异位妊娠的声像特点：宫腔内空虚，宫旁出现低回声区，其内探及胚芽及原始心管搏动，可确诊异位妊娠。由于子宫内有时可见到假妊娠囊（蜕膜管形与血液形成），有被误认为宫内妊娠的错误。

诊断早期异位妊娠，若能将β-HCG 测定与B 超相配合，对确诊帮助很大。当β-HCG ≥18kU/L时，阴道B 超便可看到妊娠囊，若未见宫内妊娠囊，则应高度怀疑异位妊娠。

3、阴道后穹隆穿刺 是一种简单可靠的诊断方法，适用于

疑有腹腔内出血的患者。腹腔内出血最易积聚于直肠子宫隐凹，即使血量不多，也能经阴道后穹隆穿刺抽出血液。抽出暗红色不凝血液，说明有血腹症存在。陈旧性宫外孕时，可抽出小块或不凝固的陈旧血液。若穿刺针头误入静脉，则血液较红，将标本放臵10分钟左右即可凝结。无内出血、内出血量很少、血肿位臵较高或直肠子宫陷凹有粘连时，可能抽不出血液，因而阴道后穹隆穿刺阴性不能否定输卵管妊娠存在。

三、治疗：手术治疗

手术治疗的适应症

1、生命体征不稳定或有腹腔内出血征象者。

2、诊断不明确者。

3、异位妊娠有进展者（如血β-HCG 处于高水平，附件区大包块等）。

4、随诊不可靠者。

5、期待疗法或药物治疗禁忌症者。

残角子宫妊娠急救常规

一、诊断依据

1、临床表现

⑴有停经史。

⑵妇检子宫无明显增大，在子宫一侧上方扪及小于停经月份的软包块。

⑶疑为异位妊娠而停经时间较长（超过3个月）。

⑷早期破裂与输卵管妊娠破裂相似。

⑸中期破裂与间质部破裂相似。

⑹晚期妊娠破裂，原有胎动及胎心在子宫破裂后立即消失，与腹腔妊娠难以鉴别。

2、辅助检查

⑴B 超可以看见宫腔内无妊娠征象，子宫外上方可见妊娠囊，并可见到周边清晰的胎盘回声与较厚的肌壁回声，妊娠包块与子宫交界处可见明显切迹；于包块破裂后可见包块内妊娠囊缩小，内部模糊，并伴有盆腔内暗区。

⑵查血hCG 升高。

⑶后穹窿穿刺，有破裂时可抽出不凝血。

⑷腹腔镜检查。

二、治疗

立即剖腹探查明确诊断后切除残角子宫。积极输血、补液、抗炎治疗。

黄体破裂急救常规

黄体血管化时期，容易破裂，一般先内部出血，使囊内压增加，引起破裂、出血。或排卵时，卵泡表面破裂而出血。

一、病因

1、由于植物神经系统的影响，使卵巢功能变化或卵巢酶系统功能过度增强，造成凝血机制障碍，呈出血倾向。

2、外伤，卵巢受直接或间接外力作用。

3、盆腔炎症。

4、卵巢子宫充血。

二、诊断依据

1、临床表现

⑴无停经史，多发生在月经后半周期，伴或不伴有阴道出血。

⑵突发一侧下腹剧痛，轻者短时间后缓解，重者继之波及全腹，伴肛门坠感。

⑶轻者仅有下腹压痛，重者可有全腹压痛，反跳痛，腹直肌强直不如弥漫性腹膜炎明显，出血多时有移动性浊音，以及休克表现。

⑷妇检有宫颈举痛，后穹窿饱满，患侧附件区触痛明显。

2、辅助检查

⑴血常规。

⑵后穹窿穿刺可有不凝血。

⑶B 超可见腹腔内液性暗区。

三、治疗

1、轻者可卧床休息, 使用止血剂, 严密观察，症状如缓解则不需要手术。

2、重者往往内出血比较多，伴有休克症状，应立即手术。 3、手术以修补卵巢为主，切除物送病检除外卵巢妊娠。 4、无禁忌者可采用腹腔镜手术吸取腹腔内积血，破口激光或电凝止血。

5、积极输血补液抗炎治疗。

卵巢囊肿蒂扭转急救常规

一、病因

1、卵巢囊肿或卵巢肿瘤若蒂部较长，囊实部位不一，重心和极性改变，在体位改变或肠蠕动或在空间范围相对大时易发生扭转，如跳跃、转身、翻滚、倒立等动作时。

2、妊娠中期、或产后囊肿或肿瘤有较大的活动空间易发生扭转。

二、诊断依据 1、临床表现

⑴既往有卵巢肿瘤的病史。

⑵突发下腹痛，伴恶心、呕吐。一般不发热。 ⑶下腹部可触及压痛的囊性肿块。

⑷妇检一侧附件区可触及蒂部压痛的囊性肿块。 ⑸血象多正常，偶有白细胞增多。 2、辅助检查

B 超检查发现盆腔肿物。 三、治疗

立即手术，切除肿瘤。

卵巢囊肿破裂急救常规

一、病因 1、腹部重击； 2、分娩； 3、性交；

4、妇科检查及穿刺； 5、卵巢肿瘤生长过快。 二、诊断依据 1、临床表现

⑴既往有卵巢肿瘤的病史。

⑵突然发生的一侧下腹痛，逐渐加剧，继而全腹痛，同时可伴有恶心、呕吐及肛门坠胀感，症状的轻重与内出血的量及溢出物性质有关。

⑶妇检有宫颈举痛，一侧附件区可触及囊性、张力不大肿块，或发现既往存在的附件区肿物消失或缩小。

⑷腹部检查可有局限或弥漫性压痛、反跳痛、肌紧张或移动性浊音。

2、辅助检查 ⑴后穹窿穿刺。

⑵B 超检查盆腔肿物缩小或囊壁塌陷。 三、治疗

立即剖腹探查，切除肿瘤，术中彻底清洗腹腔，有条件时尽量送冰冻切片检查，必要时扩大手术范围。积极补液抗炎治疗。

浆膜下肌瘤蒂扭转

一、诊断依据 1、临床表现

⑴突然一侧下腹疼痛，疼痛的程度与扭转的程度有关。轻度腹痛较轻，可随体位的转换而自然缓解；扭转1圈以下者腹痛较重，难以自行缓解。

⑵下腹有压痛，有时可触及肿块，伴有恶心、呕吐。 ⑶妇检盆腔内有一肿块与子宫相连，可分清肿块与子宫的境界，有时子宫体可能增大。

2、辅助检查

B 超可见到妇检不能明确的肿物。 二、治疗

确诊后立即切除肌瘤，年龄较大者可考虑切除子宫。扭转肌瘤多较孤立，无禁忌时可考虑行腹腔镜手术。积极行抗炎治疗。

卵巢刺激过度综合症急救常规

卵巢刺激过度综合症（OHSS ）是应用促性腺激素诱发排卵中最严重的并发症。

一、症状

早期主要是腹胀不适、恶心、呕吐。随着病情的发展，患者可出现胸闷、气急等。

二、体征

早期主要是腹胀，体重增加。随着病情的加重，患者会出现体重进行性增加、少尿和呼吸困难。

三、辅助检查

1、B 超检查 B超检查是诊断和随访OHSS 的主要方法。通过B 超检查，可以了解卵巢的大小、有无腹水及腹水量、有无胸水及胸水量。

2、血液分析 目的是通过血细胞比容了解血液浓缩情况。 3、肝、肾功能检查 重度OHSS 可以引起肝、肾功能的损害。

4、测定电解质 重度OHSS 可以引起水、电解质失衡。 5、凝血功能检查 重度OHSS 可引起血液浓缩，血栓形成。 四、分型

根据临床表现严重程度，OHSS 分为轻、中、重3型，共5级。

1、轻度

Ⅰ级 轻度腹胀不适。

Ⅱ级 腹胀加恶心、呕吐，偶伴腹泻；卵巢直径不超过5cm 。 2、中度

Ⅲ级 轻度过激症状伴体重增加（≤4.5kg ）；超声见腹水，卵巢直径为5～10cm 。

3、重度

Ⅳ级 中度过激症状及体征，加上有临床证据的腹水和胸水。体重增加超过4.5kg ；卵巢直径≥10cm 。

Ⅴ级 上述改变加上低血容量、血液浓缩呈高凝状态、少尿、电解质平衡、休克和肾功能衰竭等。

五、诊断

1、根据病史和症状做出初步诊断。如果患者在出现症状前使用过HMG+hCG促排卵治疗，应考虑OHSS 。

2、B 超检查。通过B 超，可以了解卵巢的大小、有无腹水及腹水量、有无胸水及胸水量。这样就可以对OHSS 进行分型分级。

3、做血液分析、肝肾功能检查，测定电解质和凝血功能。由于重度OHSS 可以导致肝、肾功能损害，水、电解质代谢紊乱，凝血功能异常，因此每个OHSS 患者都应做上述检查。

六、处理

1、维持有效循环血量

中度、重度OHSS 有血液浓缩表现，因此应补充胶体溶液扩容。常用的有清蛋白、血浆和右旋糖酐40等。中度OHSS 用右旋糖酐40扩容，每天静脉滴注右旋糖酐40 500～1000ml 。重度患者在使用右旋糖酐40的同时，还应加用清蛋白，根据病情每

天使用清蛋白10～50g 。血容量增加后，尿量也增加，血液黏稠度降低，血栓形成的机会减少。

2、利尿

只有少尿或无尿时才使用利尿药。OHSS 患者利尿时只选用甘露醇，不可使用襻利尿剂，因为襻利尿剂可使血液进一步浓缩，循环血量减少，血液黏稠度增加。

3、外科治疗

⑴胸腹腔穿刺 大量胸水导致呼吸困难者需行胸腔穿刺。胸腔穿刺可使呼吸困难得到迅速缓解。有大量腹水者抽吸腹水后，下腔静脉和肝脏的压力减轻，肾功能因此得到改善，并且膈肌下降，呼吸困难得到缓解。

⑵卵泡液的抽吸治疗 卵泡液中含有大量的雌激素、前列腺素、肾素原或肾素样活性物质和VEGF 等，这些物质在OHSS 发病中起到重要作用。在B 超监视下抽吸卵泡液，可以使上述因子减少，因此可用于治疗重度OHSS 。

⑶开腹手术 卵巢扭转是OHSS 的并发症。在患者体位突然变动时，增大的卵巢会发生扭转。卵巢扭转时，患者会感到剧烈的下腹痛。一旦卵巢扭转诊断成立，就应立即行开腹手术。如果术中发现卵巢缺血坏死，则行患侧附件切除术；如果扭转程度轻，卵巢没有坏死，则保留患者卵巢。

4、终止妊娠

如果妊娠后病情非常严重，有危及生命的可能，则行人工流产术终止妊娠。

子宫肌瘤红色变性急救常规

由于肌瘤体积迅速改变，肌瘤内发生血管破裂，出血弥散于组织内引起剧烈腹痛。

一、诊断依据 1、临床表现

⑴妊娠期、分娩后或月经期，多既往有子宫肌瘤病史。 ⑵剧烈腹痛，伴恶心与呕吐、体温上升、血白细胞计数升高等。

2、辅助检查

B 超可以检出子宫肌瘤。 二、治疗

保守性疗法如卧床休息、补液、止痛对大多数病例有效，否则须行肌瘤摘除术。原则上在妊娠期尽量不要做子宫肌瘤切除术，但疼痛持续或诊断不确定时，则必须行剖腹探查。

卵巢脓肿急救常规

一、诊断 1、病史

本病好发于育龄妇女，25-40岁多见，有腹式、阴式手术史，宫内节育器及不洁性生活史。

2、症状

发热38-40℃，为弛张热型，下腹部痛伴有肠道及尿路刺激症状。

3、体征

急性病容，高热、寒颤、脉速、下腹压痛，反跳痛及肌紧张，腹部胀气。妇科检查：阴道充血、多脓性分泌物，宫颈举痛、触痛，子宫压痛，附件可触及囊性肿物，有明显压痛。

4、辅助检查

⑴白细胞中性显著升高。

⑵阴道分泌物培养可检出链球菌、葡萄球菌、大肠杆菌致病菌。

⑶血沉可超过60-90mm/h。

⑷B 超检查：肿物轮廓不规则，周围有浓密回声为粘连反射。 一、治疗

1、有效抗生素的使用，以脓液细菌培养加药敏选择高效抗生素。

2、支持治疗 卧床休息，胃肠减压，维持水、电解质平衡，输血、激素的使用等。

3、保守治疗 只是先期治疗，并非首选。多数脓肿在B 超引导下经腹、后穹窿穿刺或切开引流。

4、腹腔镜 粘连松解、吸脓。

5、剖腹探查 切除卵巢、输卵管脓肿，粘连松解，手术范围视病情及生育要求而定。术毕留臵引流管，以后穹窿部引流为佳。

急性输卵管炎急救常规

一、诊断

1、病史 不洁性交史、月经期、产褥期性交、宫腔操作史。

2、单纯性急性输卵管炎的临床诊断标准，明显的下腹压痛，可合并或不合并反跳痛，宫颈摇举痛，附件压痛。宫颈内淋球菌或沙眼衣原体培养阳性，体温超过38℃，白细胞超过10×10/L。

3、子宫内膜活检、B 超、腹腔镜 输卵管充血、水肿、伞端流出脓性分泌物。

二、治疗

针对沙眼衣原体、淋球菌、厌氧菌和需氧菌药物，根据药敏试验选择敏感的抗生素。

门诊病人治疗：口服氧氟沙星400mg 每天2次，连用10天；头孢噻酚2g 肌注加口服丙磺舒1g ，再口服强力霉素或阿奇霉素。

住院病人治疗：环丙氟哌酸200mg 静脉注射，每12小时1次，连用4次，然后200mg 口服，各6小时1次，连用2周；甲硝唑200ml 静脉注射各8小时1次，连用4次。头孢三嗪2g ，静脉推注每天1次加甲硝唑200ml 滴注。

脓肿治疗：选择B 超引导下经阴道抽脓或腹腔镜下穿刺吸脓。

手术治疗：在严重粘连的情况下，B 超、腹腔镜下穿刺吸脓有一定的危险性，选择手术。

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出血性输卵管炎急救常规

一、诊断

1、病史 育龄妇女有近期人工流产史、分娩史、宫腔操作史。

2、突然下腹疼痛、肛门壁坠感，开始一侧后气下腹呈持续性疼痛，腹痛就诊时间数小时至10天，平均48小时左右，可有阴道出血，恶心、呕吐，重症脸色苍白、昏厥。

3、体征 下腹压痛、反跳痛，肌紧张，出血多移动性浊音，后穹窿饱满，触痛、宫颈举痛、附件区触痛，妇检有增粗或脓肿，可有体温升高、脉搏快、血压低，甚至休克。

4、辅助检查 抽出不凝固血性液体，呈淡红色，或血水。B 超：见腹腔或子宫直肠陷凹有液性暗区。实验室检查：盆红，白细胞增高。

5、手术、腹腔镜检查 腹腔积血，色淡，血水样；一侧或双侧输卵管增粗、充血、水肿或与周围粘连，可能有输卵管伞端活动性出血。

二、治疗

以保守治疗为主，因为致病微生物不明确，选用广谱抗生素，厌氧菌治疗，针对出血，用止血剂，若出血多，血压下降或休克，剖腹探查。

各种休克急救常规

一、休克分类

1、失血性休克

2、创伤性休克

3、感染中毒性休克

4、过敏性休克

5、体位休克

6、血管舒缩功能障碍性休克

二、临床表现

1、意识和表情

⑴休克早期 烦躁不安。

⑵休克晚期 大脑皮层转为抑制，反应迟钝、意识模糊，甚至昏迷。

2、皮肤

苍白、紫绀、四肢湿冷。

3、甲皱微循环

指甲皱毛细血管充盈速度明显缓解，甲床受压后变白，松开后甲床苍白转红较慢。

4、颈静脉及周围静脉充盈情况

颈静脉及周围静脉萎陷，标志着微循环血液淤滞，有效血容量不足，回心血量减少及静脉系统收缩。

5、体温

感染性休克可出现寒战、高烧，休克严重时体温不升。

6、呼吸

休克时可出现呼吸困难、紫绀。

⑴代谢性酸中毒代偿期 呼吸深、快。

⑵酸中毒加重时 呼吸深、慢。

⑶出现心衰或肺功能衰竭时 呼吸困难加重。

7、脉搏

脉搏强度由循环血量、心排出量、心脏收缩力，以及血管张力四要素决定。

⑴休克早期 由于交感神经——肾上腺髓质系统兴奋，脉搏细数，即在血压下降前，脉搏先增快。

⑵休克晚期 脉搏弱、缓，提示病情危重。

8、血压

是判断休克的指标之一，但不能仅根据血压尤其是收缩压来观察休克的转归。

⑴血压下降

①收缩压

②血压下降>20%，或原有高血压收缩压较基础压下降4.0kPa （30mmHg ）。

⑵脉压

脉压差小，提示心搏出量减少或（和）周围血管阻力增加；反之，脉压差增大，则标志心搏出量增加，周围血管阻力减低。

由于微循环的灌流量及其临床表现，常出现于血压下降及血压恢复以前，故不能单纯将血压下降作为休克的主要指标。

9、中心静脉压（CVP ）

严重休克或经积极抢救仍不见好转，应测定CVP ，以确定回心血量和左、右心室排血能力能否提供有效的心排出量，指导补液。

⑴正常CVP 为0.588～1.18kPa(60～120mmH 2O) 。

⑵病情好转，血压回升，但CVP 偏低，说明有效循环容量不足。

⑶病情或血压无明显改善，但CVP 高，提示可能合并心、肺功能不良。

⑷CVP>1.4kPa(140mmH2O) ，应减慢或停止输液，给强心药物。

10、休克指数

用来粗略估计丢失的血容量。

休克指数=脉率÷收缩压

指数=0.5 表示血容量正常；

指数=1 表示丢失10%～30%（500～1500ml ）的血容量； 指数=1.5 表示丢失30%～50%（1500～2500ml ）的血容量； 指数=2 表示丢失50%～70%（2500～3500ml ）的血容量。

11、尿量

尿量可反映肾脏毛细血管的灌注量，是内脏血液灌注量的一个敏感指标。

⑴每小时尿量

⑵每小时尿量

⑶每小时尿量>30ml，提示血容量充足，内脏血管痉挛已解除。

12、实验室检查

⑴测定血红蛋白、血细胞计数及红细胞压积

①失血性休克 上述各项均呈低值；

②感染性休克 白细胞计数检查粒细胞升高，粒细胞中可出现中毒颗粒。

⑵血气分析及血PH 值的检查 休克期间，PO 2、PH 值均下降，PCO 2上升，二氧化碳结合力下降（二氧化碳结合力正常值为22～28mEg/L即50%体积）。

⑶检测弥散性血管内凝血（DIC ） 筛选试验和3P 试验为阳性时，可确诊为弥散性血管内凝血。

三、处理

早期诊断、及时适当处理，是抢救休克成功的关键。

1、抢救人员 指挥统一，分工明确，协调一致，分秒必争。

2、监护 专人密切观察患者意识状况，血压、脉搏、呼吸、体温、皮肤、甲皱微循环，听诊心肺，测量阴道出血量，并随时做好记录。

3、体位 平卧位，胎高下肢。体位性休克者，应采取左侧卧位。

4、供氧 保持呼吸道通畅，给患者吸入氧气。

5、保温 休克后体温低者应保温。感染性休克高烧者，应降温，尤其应注意头部降温。

6、保留尿管 给休克患者安放导管，记录每小时尿量，了解肾功能，并指导补液。

7、CVP 重度休克患者测定CVP ，指导抢救。

8、补充血容量 补充血容量的液体种类如下：

⑴晶体液 平衡液、生理盐水、葡萄糖盐水、葡萄糖液。 ⑵胶体液 血浆、右旋糖酐、白蛋白、706代血浆等。

⑶血液 含红细胞的全血、红细胞液、血小板液等。

①生理盐水（0.9%～0.85%氯化钠溶液） 含氯量比正常血浆高50%，大量输入可导致高氯血症，加重休克酸中毒，故主张改输平衡液。

②平衡液 在休克早期输注平衡液，疗效显著。晶体液扩张组织间液，有利于细胞获得电解质平衡，尤其用其治疗出血性和创伤性休克时，比治疗感染性休克的疗效更好，可减少输血量，提高患者生存率。

通常，出血量

出血量1000ml，输全血500ml ，加输血量2～3倍的平衡液，即第一小时给予1000～1500ml 。

③葡萄糖液 休克初期不宜应用葡萄糖液。

④右旋糖酐 可增加毛细血管内渗透压，是有效的血浆扩容剂。其存留于血浆的时间及扩容作用优于晶体液。

⑤代血浆 706代血浆（羟乙基淀粉），分子量4万。其扩容作用同右旋糖酐，副作用较少，利尿作用比右旋糖酐差。

⑥全血 可补充循环血容量，改善微循环，补偿携氧能力。

9、纠正酸中毒

10、肾上腺皮质激素的应用 首选高效、速效的肾上腺皮质激素氟美松20～40mg 静脉滴注。

11、血管活性药物

⑴扩血管升压药 ①异丙基肾上腺素：剂量为2～3ug/min，慢滴；②多巴胺：将多巴胺20～40mg 加入5%葡萄糖250ml 中，缓慢滴入，以维持基础血压、心率为宜；③苄胺唑啉（酚妥拉明）：将苄胺唑啉5mg 加于5%葡萄糖250ml 中（每ml 含20ug ），从40ug/min开始，根据血压调整滴速。

⑵缩血管升压药。

12、病因治疗

⑴失血性休克

①补充充血量 第一小时应补充失血量的40%，若延迟输血，预后不良。

②迅速止血 经保守治疗无效的子宫乏力性出血，或子宫破裂引起之严重出血，可边抢救休克，边行手术切除子宫，以止血。

⑵感染性休克

①控制感染

A 、静脉点滴大量高效广谱抗生素。

B 、若休克前已有抗生素，休克后应换药，或增加基他种类的抗生素。

C 、应按药物敏感实验，选择1～3种抗生素。

D 、患者存在肾功能不全时，忌用肾毒性抗生素。

E 、抗生素治疗48小时后病情未改善，应更换抗生素，或加大抗生素剂量。

F 、长期应用大剂量抗生素应谨防霉菌双重感染。

②清除感染病灶 早期破水、宫腔感染引起之感染性休克，剖宫产术时应切除感染的子宫。手术应在抗休克和抗生素治疗的同时，或在此基础上进行。

⑶体位性休克（仰卧位低血压综合症）

由于妊娠期血管壁尤其静脉弹性减低，妊娠的大子宫压迫下股静脉，使回心血量减少、心输出血量减少，会出现血压下降、心率增快、脸色苍白、冒冷汗等一系列休克症状。

①左侧倾斜位 妊娠晚期、产程的潜伏期及未临产行硬膜外阻滞麻醉剖宫产时，将受术的产妇一侧臀部垫高，使其向左侧倾斜15°，可防治体位性休克的发生。

②经上肢静脉输液 因上肢静脉输液不受下腔静脉压迫影响，液体可直接经上腔静脉回心，而增加回心血量及心排血量。

⑷血管舒缩功能障碍性休克

休克患者血化验显示红细胞压积升高，血钠降低，

治疗：给予含钠溶液扩容。

①平衡液。

②3%高渗盐水200ml ，缓慢静点，慎用。

⑸过敏性休克

药物过敏休克

①停用引起机体过敏反应的药物。

②给予脱敏、抗休克药物，例如氟美松20～40mg ，肌肉注射或静脉滴入。

⑹创伤性休克

创伤性休克多与出血性休克同时存在。当长时间用力刮宫，或牵拉困难的产钳，或使劲牵拉尚未剥离的胎盘而致子宫内翻，或剖宫产术时手术中操作粗暴，暴力推压宫底协助胎儿经子宫切口娩出，尤其在麻醉不满意、镇痛不全时，可发生创伤性休克。

杜绝创伤性休克的措施

①麻醉镇痛满意。

②手术操作轻巧。

休克抢救程序