[探讨肠梗阻患者的外科手术治疗]肠梗阻 外科手术

　　【中图分类号】R574.2 【文献标识码】B 【文章编号】1672－3783(2012)08－0045－01　　【摘要】 目的 针对患者梗阻情况，研究肠梗阻手术治疗的最佳时机，是治疗肠梗阻患者的有效手段。方法 分析2008年1月～2012年1月诊治的87例肠梗阻手术治疗的临床资料。结果 87例肠梗阻患者保守治疗无效，给予手术。治愈84例;死亡3例，病死率为3.5%。结论 肠梗阻发生绞窄早期诊断困难，严密观察其动态变化，综合分析判断，早期及时采取正确的手术处理是最有效的治疗手段。
　　肠梗阻是外科常见的急腹症之一，具有病因多样、病情发展快、对机体生理影响大、诊断复杂、病死率高、外科手术方式不定型等特点。如何选择合适的时机对肠梗阻的患者进行外科手术的干预则成为治疗过程中的关键，对减少严重并发症、降低病死率具有重要意义。
　　【关键词】肠梗阻
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 患者87例，男57例，女30例，年龄13～78岁，本组病例均手术治疗，发病至手术时间3～72h。其梗阻原因及肠坏死情况:粘连性肠梗阻57例;其中粘连压迫42例，肠坏死4例;粘连使肠管成角13例，肠坏死1例。结肠肿瘤15例。腹外疝8例，肠坏死1例。乙状结肠扭转3例，肠坏死1例;肠套叠2例。肠系膜血管栓塞2例，肠坏死2例。
　　1.2 临床表现及诊断 本组患者腹痛87例（100%），腹胀84例（96.6%），停止排便、排气80例（92.0%），呕吐73例（83.9%），肠型36例（41.4%），腹肌紧张23例（26.4%），腹部包块7例（8.0%），血便4例（4.6%），腹部透视有液平87例（100%）。术前诊断为肠梗阻者87例。
　　1.3 治疗方法 87例中术前诊断为绞窄性肠梗阻者仅为22例，均给予急诊手术治疗。其余65例经保守治疗无缓解，中转手术，保守时间12～72h。手术方式:粘连松解术44例，小肠部分切除术13例，肠套叠复位术2例，肠扭转复位术3例，疝内容物回纳+疝囊高位结扎术7例，肠部分切除1例;结肠肿瘤切除一期吻合8例，肠造瘘术7例。
　　2 结果
　　本组患者治愈84例，死亡3例，病死率为3.5%。2例死亡原因是感染性休克、严重水、电解质紊乱及酸碱失衡，1例死于手术后并发心肌梗死。
　　3 讨论
　　肠梗阻是一种全身性疾病，一旦发生，可引起各脏器的功能变化。如何根据梗阻的原因进行分析，对病情变化严密观察，不失时机的采取手术治疗的方法，是治疗梗阻的关键。
　　3.1 肠梗阻的病因分析 腹部手术的增多使肠粘连成为肠梗阻的主要原因，发生绞窄的机会亦增加。肠粘连和腹外疝致绞窄性肠梗阻均占较大比例，为绞窄性肠梗阻发生的最常见原因，约占其发病率的40%;肠道肿瘤患者中约30%可发展为肠梗阻，肿瘤直接浸润肠壁，堵塞肠腔，腔外压迫或诱发肠套叠均可引起肠梗阻。近年来随着血管硬化发病率的上升，肠系膜血管栓塞引起的绞窄性肠梗阻亦有上升趋势。
　　3.2 绞窄性肠梗阻的诊断 绞窄性肠梗阻除具有单纯性肠梗阻的一般临床特点:如腹痛、腹胀、呕吐、停止排便排气等外，若患者出现下列情况者，应考虑绞窄可能:（1）腹痛发作急骤且剧烈，阵发性转为持续性;呕吐出现早且剧烈;肠鸣音减弱甚至消失。（2）腹部压痛明显，有腹膜刺激征。腹胀不对称，腹部有隆起且触痛的包块。（3）体温升高，脉率加快，血压下降，早期出现休克症状，抗休克治疗效果不明显。（4）白细胞计数，血清淀粉酶、血磷、碱性磷酸酶、血清肌酸磷酸激酶（CPK）及其同工酶（CPK MM、CPK MB、CPK BB）增高。（5）呕吐物、胃肠减压液、肛门排出物为血性，腹腔内短时间出现积液或腹腔穿刺为血性液。（6）X线提示有孤立、胀大突出的肠袢，不因时间而改变位置，或有假肿瘤阴影。（7）非手术治疗症状体征无明显改善或有进展 ［1］ 。最近的研究还发现B超、CT等影像学对判断是否有肠绞窄的发生有很大的帮助。超声检查出现以下情况时应考虑绞窄的发生:①扩张的肠管呈麻痹状态，丧失蠕动功能;②失去蠕动功能肠袢的近端小肠仍有蠕动功能;③腹腔渗液的快速积聚，呈血性或腹腔液白细胞数超过周围血或发现细菌者。④连续观察肠袢5min以上无蠕动或肠腔内点状回声不运动，则可定为无活性肠袢;肠腔内液性游离暗区出现或急剧增加;肠系膜上动脉末期舒张压减低，同时阻力指数增加，二者在单纯性和绞窄性肠梗阻有明显差异。这些B超下的发现早于腹膜刺激征的出现，这为及早发现绞窄提供了很大的帮助，不断扩展的麻痹的肠管对绞窄的诊断具有很高的特异性 ［2］ 。CT能帮助判断肠梗阻发生的原因及梗阻的部位，而且CT也能在临床体征出现以前即提示绞窄的发生，其主要征象有:梗阻处呈锯齿鸟嘴状、较快增加的腹水、肠系膜血管充血、肠系膜水肿、肠管壁增厚（>0.2cm）、增强扫描时肠管壁的增强不明显 ［3］。
　　3.3 肠梗阻的手术时机选择 肠梗阻作为外科常见急腹症具有病因多样、病情发展快、对机体影响大、诊断复杂、病死率高、手术方式不定型等特点。如何选择合适的手术时机成为治疗过程中的关键。根据病情的变化，选择合适的时机进行手术对减少严重并发症，降低由此所导致的病死率具有重要意义。我们认为以下几种情况，都应该当机立断行手术治疗，避免病情恶化:（1）绞窄性肠梗阻或将要绞窄的肠梗阻:绞窄性肠梗阻伴有肠壁血运障碍，肠壁充血、水肿，继而肠管缺血坏死，患者的病死率可达10%～30%，要及时行手术治疗，是手术的绝对适应证。应该争取在绞窄的早期来发现它，防止严重并发症的发生。（2）一部分肠梗阻的患者，其梗阻的病因及梗阻的部位不易明确，而且也未出现明确的绞窄的表现，但在严格的胃肠减压等保守治疗下，症状不能缓解或更重，对这种患者的保守时间不宜太长，一般不超过48h ［4］ 。（3）腹痛症状不能缓解甚至加重，或 一度稍减轻又再度加重的。（4）腹痛发作频繁而且剧烈，解痉药不能缓解。（5）腹胀进行性加重的。（6）老年性肠梗阻患者以结肠肿瘤多见，占老年梗阻原因的30%左右，而且易形成闭襻性梗阻，经短时间保守治疗症状无明显改善，亦应果断手术治疗。主要原因有:（1）对于这些患者，即使更长时间的保守治疗可能也不能解决其梗阻;（2）这些患者可能会发生肠绞窄或已经发生肠绞窄，因为肠绞窄没有特征性的症状和检查指标，故可能在绞窄发生时，第一种情况中所列的征象还没有明显地表现出来;（3）肠梗阻反复发作:一些患者经保守治疗后恢复部分排气排便，但长期处于一种不完全性梗阻的状态，患者肠道多数有狭窄，因此可以引起肠梗阻反复发作，长时间保守治疗可能引起水电解质紊乱，营养不良，全身情况恶化，只有手术才能解除梗阻的病因。
　　参考文献
　　［1］ 陈国卫，刘玉村.肠梗阻的手术适应证和剖腹探查.中国实用外科杂志，2003，23（7）:398.
　　［2］ Ogata M，Imai S，Hosotani R，et al.Abdominal ultrasonography for the diagnosis of strangulation in small bowl obstruction.Br J surg，1994，81（3）∶421-441.
　　［3］ Ha HK，Park CH，Kim SK，et al.CT analysis of intestinal obstruction due to adhesions:early detection of strangulation.J Comput AssistTomoˉgr，1993，17（3）∶386-389.
　　［4］ 陈军，何晓东.肠梗阻手术时机的选择.中国医刊，2002，37（6）:20.