DHS内固定治疗股骨粗隆间骨折 粗隆间骨折evans分型
关键词：股骨粗隆间骨折；动力髋螺钉(DHS)；内固定 中图分类号：R683.42 文献标志码：B 文章编号：1008-2409(2012)03-0395-03
股骨粗隆间骨折是临床上常见病、多发病，股骨粗隆间骨折的手术治疗方法有钉板法、髓内钉法和关节置换等。动力髋螺钉(DHS)内固定治疗股骨粗隆间骨折是目前比较可靠的理想方法。我院自2001年1月至2010年6月，采用DHS内固定治疗股骨粗隆间骨折25例，临床上取得较好的疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
本组患者25例，男性16例，女性9例，年龄20～68岁，平均40.5岁。合并老慢支1例，合并心电图异常4例，合并高血压2例，合并糖尿病1例。受伤原因：车祸伤11例，坠落伤9例，跌伤5例。骨折距手术时间2～10d，平均4.5d，住院时间12～22d，平均14.5d。骨折类型按Evans分类法：工型骨折8例，Ⅱ型骨折9例，Ⅲ型骨折5例，Ⅳ型骨折3例。
1.2治疗方法
1.2.1术前准备 入院后，常规术前1～3d行患肢皮肤牵引或短缩明显行骨牵引，术前须进行详细系统体格检查、实验室检查及其他器械辅助检查，对伴有原发病或合并伤者，根据先急后缓的原则进行治疗或救治，争取3～7d内进行手术。
1.2.2手术方法 患者采用持续硬膜外麻醉，取仰卧位，患侧臀部垫高15～20度，常规消毒铺巾，从大转子尖向下，作平行与股骨干的纵切口长约10.0～15.0cm，切开阔筋膜后，从接近股骨粗线外侧唇股外侧肌附着处以远1.5cm切断股外侧肌，向前内翻开显露股骨粗隆及股骨近端，了解骨折情况，在直视下进行骨折复位。对I、Ⅱ型骨折牵引下肢并外展断端内旋10～20°，经过撬拨即可以复位；对于Ⅲ、Ⅳ型骨折，先将股骨颈和股骨干的关系摆正，用复位钳固定持续复位，对Ⅳ型合并粗隆下斜型或粉碎性骨折，可先复位后用钢丝捆扎，再进行股骨粗隆间骨折复位。在大转子外下缘2.0～2.5cm处选择为进钉点，在DHS角度导向器引导下，确定好前倾角，沿股骨颈纵轴方向钻入克氏针，深度约2.0～3.0cm，用导向钻的扩孔器沿导针将进钉点扩大，克氏针深度根据患者健侧股骨头颈长度而定或在C型臂X线机透视下确定钻入克氏针的深度，选择相应动力髋螺钉长度、大小，调整铰刀的长度，深度与钉相同，然后，用组合铰刀顺着克氏针的方向，逐渐旋人股骨颈，退出铰刀，拔出导针，行丝锥攻丝，再将拧入器拧人动力髋螺钉，使钉头距股骨头关节面约1.0cm，钉尾部的股骨皮质可用铰刀或骨凿扩大至可容纳动力髋钢板套筒为止。然后连接套人已选择好的加压动力髋钢板，使钢板贴紧股骨皮质，逐一打孔，拧入长度适宜的骨皮质螺钉。固定钢板，钢板上方螺钉最好能固定小粗隆骨块，若不能则可用钢丝环绕固定小粗隆骨块，拧紧动力髋螺钉尾部加压螺丝。在骨折处视情况行自体骨植骨。彻底冲洗伤口，术区内置引流管1条，逐层关闭切口。
1.2.3术后处理 ①应用抗生素1周预防感染，同时治疗合并症及其他内科疾病。②24h或48h后，拔除引流管，对老年患者可适当给予营养支持、改善微循环等治疗。③可耐受平卧者采用平卧位，对于年老体弱不能耐受平卧者可采用半卧位或坐位。保持患肢外展位20～25°制动。④对于稳定骨折患者，术后5～7d可以在床上患肢主动伸屈患膝、患髋，并做肌肉收缩练习，术后1个月可不负重下床活动。⑤对于不稳定骨折，患肢术后1个月可不负重下床活动，术后2个月可部分负重下床活动，3个月以上根据X线骨性愈合情况可完全负重下床活动。
2 结果
本组25例切口均一期愈合，无感染。随访半年至2年，骨折完全愈合，无髋内翻、患肢缩短、外旋畸形、断钉断钢板。功能评定：按髋关节功能评定标准评价：优21例，良4例。
3 讨论
3.1DHS内固定治疗股骨粗隆间骨折的优点
股骨粗隆间骨折为临床上常见病、多发病，多为高处跌伤、旋转暴力伤或侧身跌倒伤，骨折多为粉碎性或斜型，属于不稳定性骨折。以往行非手术治疗，由于住院时间长，并发症多，特别是髋内翻、肺炎和褥疮，有危及生命的可能。随着骨科内固定材料不断发展及手术方法不断改进，目前，多数学者主张手术治疗。股骨粗隆间骨折的手术治疗方法有钉板法、髓内钉法、关节置换等。DHS内固定治疗是目前比较可靠的方法，DHS具有钉板结构，有强度的套筒钢板和加压螺钉组成的三联钢性连接结构，不但具有静力加压作用，而且具有滑动动力加压的特性，内固定的整体稳定性较高，抗弯强度大。王福权等报道，该钉的抗弯强度为280kg。一些学者仍推荐动力髋螺钉治疗股骨粗隆间骨折为首选治疗方法。动力髋螺钉与以往的生物器材相比固定牢固，抗弯性强，符合生物力学固定要求。DHS螺钉可在套筒内滑动，对骨折面产生动力性加压作用，并有良好的抗旋转能力，加快骨折愈合，DHS设计符合生物力学特点，性能坚固，并有加压和滑动的双重功能，治疗股骨粗隆间骨折固定可靠、并发症少、能早期下床活动，是治疗股骨粗隆间骨折理想的内固定物。本组25例疗效满意可以证实这一点。
3.2DHS内固定治疗股骨粗隆间骨折要注意几个关键性问题
①要求骨折对位对线良好，防止髋内翻以及旋转。②骨折整复是否稳定与骨折质量和骨折类型有密切关系，对于合并小粗隆骨折患者需进行固定，可用螺钉或钢丝环线固定。正常生理情况下，重力是通过股骨内侧骨皮质向下传递，支持负载主要由内侧骨皮质完成，小粗隆骨折块为压力侧，若不固定肢体，负重时压力侧支撑点内移，有发生髋内翻倾向及螺钉切割松质骨穿出股骨头，甚至钢板弯曲断裂，钢板螺钉拔出。③置入DHS螺钉时选择适合的长度和进钉点，确定好前倾角，螺钉应穿入较深，离关节面软骨下皮质骨5～10mm以内；如穿人不够深，有可能引起股骨头下型骨折。④由于DHS抗旋转移位的强度较低，对于大粗隆外侧皮质的完整性有较高要求。因此，常用附加拉力螺钉以防止骨折的旋转移位，DHS并不能适合所有EvansⅢ型和Ⅳ型骨折，对骨折累及大粗隆、严重粉碎型粗隆下骨折、逆粗隆间骨折和骨折线位于进钉点时，DHS对骨折固定不牢固，易发生内固定失败，而影响骨折愈合；不稳定性粗隆间骨折应用DHS内固定失败的发生率较高，不应作为治疗首选，此类骨折可选DCS内固定。
3.3手术前评估
做好术前评估，特别是老年性股骨粗隆间骨折患者，机体代偿应激性低，手术风险较大，术前需判定心肺功能。正确掌握DHS内固定治疗股骨粗隆间骨折的手术指征，规范手术操作及完善围术期处理，是提高疗效的关键。有下列情况者不宜手术：①严重骨质疏松者。②肺、肝和肾功能极差。③高血压患者血压未能控制在正常值范围者。④糖尿病血糖未能控制在正常值者。⑤严重心律失常、失代偿性心衰、有近期心肌梗阻死史或频发性心绞痛者。
总之，在有条件情况下，常规的动力髋螺钉手术应在X线监视下进行，以保证术后不出现髋内翻、旋转，以及确保螺钉在股骨颈和股骨头内较合适的位置，但在临床工作中，特别是基层医院的临床工作中，保证每次X线监视比较困难。但是DHS内固定治疗股骨粗隆间骨折手术并不复杂，主要要求术者有良好的局部解剖学基础，同时要有生物力学固定理念，掌握正确的手术方法和有一定手术经验。术前正确分析骨折类型、选择合理内固定方式，正确制定术后康复训练计划，规范的DHS手术操作技巧，包括术前准确复位和术后下肢静脉血栓的预防、下肢髋膝踝关节的早期被动活动是提高手术效果的重要环节。
[责任编辑：向秋]