腹股沟斜疝手术步骤 [无张力疝修补术在老年人腹股沟疝中的应用]

　　腹股沟疝是目前外科极为常见的疾病之一，常采用传统疝修补手术来对其进行张力性修补，手术中临床医生常常将不吻合的组织直接缝合，导致缝合处的张力大，常影响手术后痊愈，并且患者术后疼痛感明显，复发率高，尤其是老年人患者。有资料显示［1］，传统治疗在老年人患者中10%～15%。最近一些年来，引进的新技术所提倡的无张力疝修补，证明了用网片来对腹股沟管后壁的加强对无张力疝的修补可减少术后复发率，令疝的治疗方法产生了质的变化。已经逐渐形成腹股沟疝治疗的首选方法［3］。2007年1月～2012年1月采用聚丙烯网片治疗腹股沟疝修补术患者90例，疗效满意，现作如下报告。
　　资料与方法
　　本组患者90例，男84例，女6例，年龄60～75岁，平均67.5岁。其中60例斜疝，30例直疝。20例复发性疝(6例2次复发，最短的2次复发是术后1个月)。
　　方法：常规解剖的部位皮肤切开皮下(6～7cm长切口)，切开腹外斜肌的腱膜，两侧分开，下缘至腹股沟韧带，内达腹直肌鞘，保护游离出的精索、髂腹下的神经、髂腹股沟神经，患者是斜疝的应先将疝囊移植疝囊颈高位结扎，里面的环口过于松弛的，先把腹横筋膜加以缝合；患者是直疝的在精索内侧的直疝三角分离结扎疝囊颈。将精索提起，用聚丙烯网片来加强腹股沟管的后壁，精索移行网片剪的小豁口。网片的上缘由7-0号慕丝线和联合肌腱抑或腹外斜肌键加以缝合，下缘缝合在外斜肌腱膜，手术后对局部切口压迫止血6～8小时。
　　结果
　　90例患者均痊愈，手术时长45～60分钟，均值50分钟，手术过程中没有并发症出现。手术后少数患者有切口轻微疼痛感，但是并没有使用止痛药。手术后初期曾2例的切口有过硬肿，局部理疗便痊愈了。手术后随访1～7个月，截至到目前为止尚无复发病例出现。
　　讨论
　　腹股沟疝是一种常见的外科病，尤其是在老年人群中发病率高，传统的疝的修补法包括以下方法：Shouldice法、McVay发、Halsted法、腹股沟管后壁加强的Bassini法、腹股沟管前壁加强的Ferguson法等。最近一些年来，腹股沟疝在外科治疗中的发展以及方法的更新是比较快的，并且又有新的技术引入，新引入的技术包括无张力疝的修补术的提出，该技术是运用人工材料针对薄弱腹壁来修复的一种手术方法。手法有很多：①针对疝环提出的Plug手术；②针对腹股沟管后壁加强提出的Lichtenstien手术；③针对耻骨肌孔的腹膜前的修复提出的(Stoppa手术)或腹横筋膜缺损的加强。别的手术方式基本上都是在上述表述的方法基础上衍变来的，比如经腹腔镜疝的修复术和开放性的无张力疝的修复术。现今临床上所使用的材质大部分为聚丙烯补片，该聚丙烯材质与组织的兼容性好，没有明显的排斥反应，并能够促使纤维细胞进行分裂增生，网孔大小尤为适宜(＞10μm)，能够让多形核粒细胞能够自由进出，并且细菌更难以在此聚丙烯材料中隐藏，故此很少感染。本次研究体会到，运用聚丙烯网片来进行无张力疝的修补术相对比此前传统的手术手法具有如下优点：①术后患者疼痛感轻微，不需要止痛片，患者能够在早期下床，降低了患者长期卧床的并发症产生概率。②经济比较亲民，与普理灵疝对比，所花费的价格是其1/6～1/7，减轻了患者的经济负担。③修补疗效明显，腹股沟管的后壁加一层修补材料，不但加强了腹股沟管的后壁强度，而且降低了手术后复发率。
　　本次随访的1～7个月的患者，尚未发现复发病例。除此之外，经综合考虑，主治医师还应注意以下事项：①远端疝囊需要沿着没有血管的区域开放到疝囊底，避免手术后产生鞘膜积液。②网片豁口要大小适中(不能够过大或者过小，须注意度)。③主治医师在手术的过程中须注意创口止血，手术后早期创口局部须压迫6～8小时，减少创面渗液。本次研究过程中由于前期对止血认识方面的不足，曾有2例患者手术后切口有硬肿出现的状况，在此以后，经过强调相关方面知识和技能，再无此类事件发生。④手术过程中须注意髂腹股沟神经、髂腹下神经，避免手术后腹股沟区域麻木不适。
　　综上所述，无张力疝的修补术是符合人体解剖学和疝的病理生理学的一种较为有效的手术方法，对比此前的手术手法，运用聚丙烯网片对无张力疝的修补术方法治疗的患者，近期疗效明显确切、经济实惠、恢复快、手术后疼痛感轻微等。由于本次研究所采样的病例数有限，随访时间较短，长期疗效还有待做进一步的观察。
　　参考文献
　　1马颂章,李燕青,宋化峰,等.疝环充填式无张力疝修补术治疗原发性腹股沟疝60例次报告［J］.中华普通外科杂志,1999,14(2):160.
　　2马颂章.疝和腹壁外科的现状及进展［J］.中国普外基础与临床杂志,2003,10(1):1-2.