多发性骨髓瘤是骨癌吗【局灶性椎体骨折为表现的多发性骨髓瘤】

　　【摘要】　目的：分析局灶性椎体骨折为表现的多发性骨髓瘤(MM)误诊为骨质疏松性椎体压缩骨折(OVCF)的原因及减少误诊率的措施。方法：笔者将本科室5例局灶性椎体骨折为表现的MM误诊为OVCF患者进行系统地回顾性分析。结果：5例局灶性椎体骨折患者，均无椎体外骨质破坏，表现有血清免疫球蛋白的增高，行骨刺证实为多发性骨髓瘤。结论：局灶性的骨质疏松及破坏可以是MM早期的唯一表现，注意血清免疫球蛋白增高是在MM早期诊断中的一个“有效信号作用”。
　　【关键词】　局灶；　多发性骨髓瘤；　骨质疏松；　椎体压缩骨折
　　doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.25.065
　　多发性骨髓瘤是血液系统中浆细胞异常增生的恶性肿瘤，约占10%～15%，骨质疏松和骨质破坏是多发性骨髓瘤的一个重要特征，颅骨、脊椎、骨盆、肋骨等全身多部位弥散性骨质破坏较为常见，易于诊断。而少发的局灶性仅1～2个椎体骨质破坏所致椎体骨折，易与单纯性骨质疏松性骨折相混淆。2005-2010年笔者所在科有类似上述病例5例，现将其分析总结如下。
　　1　资料与方法
　　1.1　一般资料　本组5例患者均符合国内诊断标准[1]，其中男2例，女患3例；年龄49～67岁，平均55.3岁，均无明显外伤后出现脊柱胸腰段骨折。
　　1.2　辅助检查
　　1.2.1　实验室检查　血常规中2例为轻度贫血；肾功能轻度损伤1例；血钙升高3例；血清碱性磷酸酶增高1例；尿本-周氏蛋白阳性3例。5例血清免疫球蛋白均有增高，固定电泳发现M蛋白3例为IgG型，2例为轻链型；肿瘤标记物均阴性；髂前上棘骨髓穿刺5例见数量不等的骨髓瘤细胞(骨髓象单克隆浆细胞比例为12%～49%)。
　　1.2.2　影像学检查　5例患者均进行胸腰椎包括头颅、肋骨等多部位骨骼X线、CT检查，均表现为胸腰段骨折，部分有明显骨质疏松，无椎外骨质破坏。3例病椎CT见明显虫蚀样、穿凿样溶骨性骨质破坏。MRI表现弥漫型2例，局灶型2例，椒盐型1例，均未伴椎旁软组织肿块。ECT检查：5例患者脊柱胸腰段均有不同程度的放射性浓集征象。
　　2　结果
　　5例均测定跟骨的BMD数值(T≤-3.0SD)，表现为不同程度的骨质疏松，行多部位骨骼检查无椎外骨质破坏，均有血清免疫球蛋白的增高，行骨穿证实为多发性骨髓瘤。
　　3　讨论
　　3.1　多发性骨髓瘤的局灶性破坏　骨髓瘤可分为单发性及多发性，多发性骨髓瘤(MM)好发于富含红骨髓的不规则骨及扁骨，如颅骨、脊椎及骨盆、肋骨等，导致弥漫性骨质疏松和多部位的骨质破坏，但有2%的患者仅表现为单发骨质破坏[2]，影像学未见其他部位病灶，骨髓像正常，称为孤立性骨髓瘤(SBP)。本组病例都表现为局灶性的骨质破坏，但骨髓象单克隆浆细胞比例>5%，部分有贫血，高钙血症或肾脏损害等全身表现，这与SBP的诊断标准不符合。笔者认为“局灶性的MM”实际是MM的早期阶段，“局灶性”有两层含义：(1)骨质破坏仅以1～2个椎体为重；(2)骨质疏松可表现为多个椎体，但也可以仅早期局灶于1～2个椎体。
　　3.2　MM误诊为骨质疏松性椎体压缩性骨折分析　我国MM发病率约为1/10万，平均发病年龄为53.4岁，男女比例为1.6～3:1。本组病例平均年龄55.3岁，女患3例，与一般统计资料接近。5例无高能量损伤后均表现为脊柱胸腰段压缩性骨折，行多部位X线检查未见颅骨穿凿样溶骨破坏及肋骨膨胀性骨质破坏，均未有进行性骨痛症状，加之跟骨的BMD数值(T≤-3.0SD)，结合病史诊断为骨质疏松性椎体压缩骨折(OVCF)。骨质疏松症(OP)以原发性多见，表现为老年性的OP和妇女绝经后的OP，但是可因机体废用、营养不良或者皮质醇过多、甲状腺功能亢等因素继发OP，其中有1/3可发生OVCF。本组4例单椎体发病，孤立性病灶，骨折椎体高度丢失不等(20%～80%)，CT表现为病椎局灶性骨质破坏，部分椎体骨质疏松较广泛，病椎内有虫蚀样骨质破坏，骨折椎体呈楔形或双凹形，这与OVCF不符合，加之生化检查异常，促使高度怀疑骨髓瘤的可能，最后行骨髓涂片确诊，给以行经皮椎体成形术(PVP)后症状缓解较明显[3]。其中1例鉴于患者为慢支急发处于感染期，给予抗骨质疏松保守治疗两周后，出现胸腰部疼痛明显加重，复查骨折椎体高度丢失为80%，生化仅有血清免疫球蛋白的增高，尿本-周氏蛋白及肿瘤标记物结果均阴性，患者在休息及制动情况下短期内出现椎体压缩进展较快，骨痛进行性加重，这与OVCF症状较轻，进展缓慢不相符合，给以病检后确诊。本组病例都表现为骨质破坏后骨折，MM患者中病理性骨折多为下胸椎和上腰椎、肋骨骨折，其中椎体压缩骨折占50%～70%[4]。可能因为骨髓内异常浆细胞恶性增生，浸润骨质并分泌破骨细胞活化因子，造成溶骨性破坏、病理性骨折的发生。MM早期可能因为病灶较局限，骨质疏松不明显，尿本-周氏蛋白、血钙等都可以正常，但是本组病例中血清免疫球蛋白(M蛋白)均有不同程度的增高，MM是一种恶性单克隆增殖病，在骨髓瘤患者中M蛋白所属免疫球蛋白有明显增高，所以血清免疫球蛋白增高可以看着是骨髓瘤早期的一个“有效信号”。OVCF也可导致血清免疫蛋白增高，但是增高的幅度不大，持续时间不长，通过多次复查可以为区别两者提高参考。对于仅累及1～2个椎体的局灶性MM，因为患者相对年轻，病灶较局限，往往疼痛不明显，也容易与椎体内血管瘤及脊柱转移瘤相混淆，三者都好发于下段胸椎和上段腰椎，累及椎体少和表现为局灶性的骨质疏松，但是椎体血管瘤在CT上有梳齿样或栅栏状改变，转移瘤多可检查到原发灶，椎体破坏边缘不清，跳跃式侵犯，常累及附件伴椎旁软组织肿胀。
　　3.3　误诊预防　通过上述分析笔者应该认识到MM溶骨性破坏常继发OVCF，局灶性的骨质疏松及破坏可以是MM早期的唯一表现，当患椎异常进行性压缩加重时较快而难以解释时，要警惕MM存在的可能性。注意血清免疫球蛋白增高在MM早期诊断中的一个“有效信号作用。需要详细了解病史，从患者的一般状况，是否有贫血、出血、感染等恶病质，生化及免疫检查，骨折的部位及影像学特点等多方面综合分析，必要时取病检，行ECT或PT-CT检查，以便早期诊断可减少误诊率。
　　参考文献
　　[1] 王霄霞，俞康.血液系统疾病的检验诊断[M].北京:人民卫生出版社，2007:477.
　　[2] Dimopoulos M，Terpos E，Comenzo R L，et al.International myeloma working group consensus statement and guidelines regarding the current role of imaging techniques in the diagnosis and monitoring of multiple Myeloma[J].Leukemia，2009，23(9)：1545-1556.
　　[3] 戴思雨，杨惠林，王根林，等.球囊扩张椎体后凸成形术治疗病理性椎体压缩骨折的疗效分析[J].中国骨与关节损伤杂志，2011，26(1):21-24.
　　[4] Bilsky M H，Azeem S.Multiple myeloma: primary bone tumor with systemic manifestations[J].Neurosurg Clin N Am，2008，19(1)：31-40.
　　(收稿日期：2012-07-25)　(本文编辑：连胜利)