为什么结节性甲状腺肿不能手术治疗 [结节性甲状腺肿118例手术治疗分析]

　　【摘要】目的探讨结节性甲状腺肿的手术治疗的临床疗效。方法回顾性分析118例结节性甲状腺肿患者的临床资料，按照治疗的不同，分为观察组与对照组，分别59例。结果观察组治疗的总有效率是984%，对照组是763%，比较分析，P005)，具有可比性。
　　12手术方法患者采用气管插管法全麻，术中常规行结节快速冰冻病理检查。患者取仰卧位，将患者肩下垫枕，头后仰，颈部伸长，充分暴露手术野，在胸骨切迹上20～25 cm处，沿颈部的皮纹做低位弧形切口，长约4～6 cm，两侧刀口均不要超过胸锁乳突肌的前缘。依次切开皮肤、颈阔肌、颈部深筋膜，持电刀顺着颈阔肌与颈部深筋膜之间的疏松组织将其分离，直至甲状腺的上极，向下直到胸骨上窝，沿颈白线纵行切开颈浅、深筋膜、肌肉，一直达到甲状腺的包膜，钝性分离颈前的肌群，完全暴露整个的甲状腺，保证不切断颈前肌群及胸锁乳突肌的条件下，从一侧用皮钩将颈前肌群拉开，充分显露甲状腺，将甲状腺的被膜纵形切开，根据肿块的性质、大小、位置等，决定手术切除甲状腺的范围及术式［3］。分离环甲间隙并处理上血管，需保留环甲包膜，紧贴甲状腺上极依次结扎甲状腺上动脉的分支，避免损伤喉上神经。手术中喉返神经最容易损伤，其损伤部位是在甲状腺背面，自甲状腺下动脉分支交叉与喉返神经处，应紧贴甲状腺结扎进出的甲状腺血管。甲状腺下动脉的处理时，同样紧贴甲状腺结扎它的分支，不结扎主干，既达到止血的目的，也不损伤喉返神经与甲状旁腺。对照组采用甲状腺结节的切除术，观察组行甲状腺次全切除术，腺叶次全切除创面下留置引流管，逐层缝合关闭刀口，术后5 d拆线。
　　13观察指标
　　131临床疗效评价术后行彩超检查，临床症状、体征均消失，T3、T4、TGAb、TMAb、TSH等恢复到正常范围，随访1年后未见复发为治愈；术后行彩超检查，临床症状、体征明显较前减轻，TT3、TT4、TSH等基本恢复正常范围，而TGAb、TMAb的恢复不明显为有效；术后行彩超检查，临床症状、体征及TT3、TT4、TSH等较前无明显变化为无效。
　　132预后情况(并发症、复发、癌变等)。
　　14统计学方法采用统计软件SPSS 130进行数据处理，运用卡方检验分析，P<005，差异有统计学意义。
　　2结果
　　21两组患者的临床疗效比较见表1。比较分析，观察组的总有效率明显高于对照组，P<005，差异具有统计学意义。
　　表1两组患者临床疗效的比较(例，%)
　　组别例数治愈有效无效总有效率观察组6329(460)33(524)1(16)984对照组5520(363)22(400)13(236)76322所有的118例患者的手术顺利，未出现大出血、刀口感染、呼吸困难、声音嘶哑等并发症，均在一期愈合。术后病理切片检查的结果示，均为结节性甲状腺肿，部分伴有腺瘤样结节。3例患者出现甲减，给予口服甲状腺素片，甲状腺功能逐渐恢复正常。在随访1～10年中，3例出现复发，复发率为254%，未发现癌变的病例。
　　3讨论
　　结节性甲状腺肿是甲状腺的常见、多发的疾病，近些年来，结节性甲状腺肿的发病呈上升的趋势［4］。其发病机理复杂，目前尚未明确。它是地方性甲状腺肿的其中一种类型，通常由弥漫性的甲状腺肿发展而来，主要是上皮细胞形成了各种形态的滤泡［5,6］，结节可以坏死、囊性变，有的也可继发甲亢或者发生恶变。
　　目前，临床上已很少用药物治疗结节性甲状腺肿，一般首选外科手术治疗，其手术切除的范围与良性结节的复发，是结节性甲状腺肿手术治疗的关键所在。以完全地切除甲状腺的病灶为目前手术治疗的准则，尽量避免减少复发的机会。手术适应证为：①结节对气管、食管及喉返神经有压迫。②胸骨后的甲状腺肿。③肿块巨大，影响到患者的美观与生活。④继发甲亢的发生。⑤ 肿块质地较硬，生长快，活动度不良等不能排除癌变者。治疗术式有：甲状腺结节的切除、甲状腺的部分切除、甲状腺的大部切除、次全切除、近全切除以及全切除术。术中应根据结节所在的部位、结节大小、其数量与甲状腺的增生程度及挤压程度，尽可能地多保留正常的甲状腺组织，但须在将结节包块切除完全，尤其要保留基底部的甲状腺组织，争取避免损伤甲状旁腺与喉返神经。但对于胸骨后肿大的甲状腺必须要完整的切除。而对于病史较长、年龄较大的患者不能排除甲状腺癌的并发，在这时其手术指征应当放宽，同时，依据术中的快速冰冻病理结果采用相应的手术方式。