[病例]顺藤摸瓜:中枢性发热-下丘脑综合征-颅内生殖细胞瘤 下丘脑的中枢

阅读提示：下丘脑综合征（hypothalamus syndrome）系由多种病因累及下丘脑所致的疾病，主要临床表现有内分泌代谢功能失调，植物神经功能紊乱，以及睡眠、体温调节和性功能障碍，尿崩症，多食肥胖或厌食消瘦，精神失常，癫痫等症群。本例以顽固性发热为线索展开讨论，曲折经过，发人深思... ...。

中枢性发热

作者：复旦大学附属华山医院虞胜镭陈澍 来源：中国医学论坛报 日期：2014-07-01

病史介绍

患者男性，20岁，学生，上海人。因“发热10天伴中上腹不适”入院。

现病史入院前10天，患者无明显诱因出现发热，体温最高38.9℃，无明显畏寒、寒颤。伴中上腹不适及恶心，无呕吐。有乏力，双下肢轻微肌痛。无皮疹、关节肿痛，无咳嗽、咳痰，无腹泻，无尿频、尿急、尿痛，排气、排便如常。外院查血常规：白细胞(WBC)11.6×109/L，中性粒细胞(N)66.7%，予以头孢呋辛抗感染治疗，效果欠佳。3天前，患者至我院急诊，查血常规：WBC10.97×109/L，N57.2%，肝肾功能正常。B超示：肝右叶实质性结节，血管瘤?上腹部CT未见明显异常。予以左氧氟沙星抗感染治疗，患者体温无好转，为进一步诊治收入我院。

发病以来，患者神志清，精神可，大小便正常，体重无明显下降。

既往史患者每年春季有荨麻疹发作。

体格检查

体温38.6℃，脉搏90次/分，呼吸16次/分，血压110/70mmHg。

患者神志清，精神可，对答切题，营养良好。皮肤巩膜无黄染，全身皮肤未见皮疹及出血点。全身未扪及肿大浅表淋巴结。无结膜充血，口腔内未见溃疡，咽不红。颈软，无抵抗。双肺呼吸音清，未闻及干湿音。心率90次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，剑下至脐上有压痛，无反跳痛，余腹部无压痛，墨菲(murphy)征(-)，肝脾肋下未及，肝区有叩痛，肾区无叩痛，肠鸣音7次/分，移动性浊音(-)。双下肢无水肿，腓肠肌轻压痛，肌力正常。双侧膝反射、踝反射存在对称，双侧巴宾斯基(Babinski)征(-)，双侧霍夫曼(Hoffmann)征(-)，双侧克尼格(Kernig)征(-)。

诊疗经过

1 急性发热，伴消化道症状，是感染性疾病吗?

入院后患者查血常规：WBC11.34×109/L，N60.2%，因发热时间仅为2周，诊断为急性发热，结合患者的消化道症状，考虑为感染性疾病。加用左氧氟沙星抗感染治疗后，患者出现上腹部瘙痒，胸部、腹部大片泛红，考虑为药疹、药物热，故停用所有药物，但热型无改善。改用多西环素抗感染治疗，亦无效。

患者外周血涂片示：嗜中性多核细胞58%，淋巴细胞33%，大单核细胞4%，嗜伊红细胞0%，异形淋巴细胞5%。考虑EB病毒感染。予以阿昔洛韦抗病毒及甲泼尼龙40mg治疗，体温无好转。

B超示：左锁骨上淋巴结肿大，双侧颈部、腋下淋巴结形态结构未见明显异常。骨穿：增生性骨髓象，粒系有成熟障碍，部分伴退行性变，片上浆细胞较易见，可见一些网状巨噬细胞，少量噬血细胞及异形淋巴细胞。胃镜(-)。

2 入院3周，抗感染治疗效果不佳，且退热困难，是下丘脑综合征吗?

患者入院3周，仍有持续发热，体温39~40℃，使用多种抗生素(左氧氟沙星、多西环素、亚胺培南、磷霉素、阿米卡星)，体温均无改善，且退热困难，使用非类固醇抗炎药(NSAID)、复方氨基比林、激素(甲泼尼龙、地塞米松)等药物以及物理降温方法，均无法降低体温。

再次详细体检：患者一般精神可，胃纳可，体型肥胖。右侧肢体感觉较左侧敏感。追问病史，患者既往较少出汗，汗仅出于背部，且饮水量大、饮水频繁，每天入量及出量均在4000ml以上，日间每小时均需饮水，夜间需起夜3~4次饮水，结合其发热予以多种退热药物均无效果，考虑下丘脑综合征，须行头颅磁共振成像(MRI)检查，但头颅MRI增强扫描未见明显异常。遂再次为患者约垂体MRI检查。

3 行垂体MRI及头颅MRS，综合考虑为生殖细胞瘤

垂体MRI平扫：垂体饱满，伴低信号灶。

垂体MRI增强扫描：冠状位T1W1平扫示，垂体高度厚薄不均，垂体上缘膨隆，垂体柄增粗，位置尚居中，鞍底略塌陷，蝶鞍稍扩大，视交叉形态、信号均未见明显异常。增强后见垂体和垂体柄前部强化，左侧基底节区见丝片状不均匀强化(图1、2)。结论：鞍区和左侧基底节异常强化灶，结合临床考虑炎性病变，组织细胞病X待排除。

头颅磁共振波谱分析(MRS)：左侧基底节部分区域N-乙酰门冬氨酸(NAA)峰及胆碱(CHO)峰均降低，NAA/CHO比值略升高，小脑沟增宽。

我们请放射科医师会诊读片，放射科医师认为须考虑基底节区肿瘤，结合患者年龄和病灶部位，须考虑生殖细胞瘤。

4 进一步完善检查，予溴隐亭治疗，体温略有下降

行腰穿查脑脊液常规、生化正常，未找到肿瘤细胞，囊虫抗体弱(+)性。血中性激素、生长激素、肾上腺皮质激素、甲状腺功能正常。β-绒毛膜促性腺激素(HCG)、甲胎蛋白(AFP)水平未见升高。因患者极度容易口渴，无法耐受长时间禁水，禁水加压试验难以完成。

我们予以溴隐亭诊断性治疗，体温略有下降，高峰维持于38℃以下(图3)，口渴有所好转。家属拒绝用氯丙嗪治疗。

神经外科会诊，认为可经鼻进行颅内病灶诊断性穿刺，以明确疾病性质，但家属认为风险较大，暂不予实施。

随访

患者出院后在我科门诊随访1年多，体温接近正常，仍有频繁多饮多尿，数次复查头颅MRI示鞍区病灶逐渐增大，拟诊为鞍区生殖细胞瘤，家属决定于我院神经外科行放疗，之后病灶缩小，多饮多尿症状好转。

5.复旦大学附属华山医院翁心华教授点评

5.1 该患者入院时发热仅2周，且外周血白细胞升高，因此，急性感染性发热的诊断是最容易被首诊医生所认可的。但是随着病程的进展，该患者的发热表现出许多特殊性：不但抗感染药物治疗无效，体温对多种非类固醇抗炎药(NSAID)、糖皮质激素均无反应，而且采用酒精擦浴等物理降温方法亦无法降低患者体温，这在一般发热的患者中是很罕见的，提示临床医生应该重新回顾病史，仔细分析，警惕其他疾病的可能。

5.2 再次仔细询问病史，我们发现患者近期体重增加明显;发现特征性的烦渴、多饮现象是在该患者诊断过程中的重大突破;而经过细致的体格检查，发现该患者双侧肢体皮温存在差异，且在体温波动时存在少汗情况，则给下丘脑综合征的诊断提供了又一线索。

5.3 影像学检查是明确该病例诊断的关键，垂体磁共振成像(MRI)提示鞍区和左侧基底节异常强化灶。放射科教授读片后认为，患者病灶位于下丘脑处，且有不均匀强化，结合患者病史及年龄，考虑生殖细胞瘤可能大。值得重视的是，由于该部位肿瘤体积一般不大，普通头颅MRI常常无法发现，若临床上考虑中枢性发热，须行垂体MRI平扫+增强扫描以明确。

5.4 中枢性发热在临床上并不常见，当患者出现以下特点时，临床医生应该高度警惕中枢性发热。此时建议行垂体MRI及腰穿检查以明确。

⑴突然高热，体温可直线上升，达40℃～41℃，持续高热数小时至数天直至死亡;或体温突然下降至正常。

⑵躯干温度高，肢体温度次之，双侧温度可不对称，相差超过0.5℃。

⑶虽然高热，但中毒症状不明显，可无畏寒病史。

⑷无颜面及躯体皮肤潮红等反应，相反可表现为全身皮肤干燥、发汗减少、四肢发凉。

⑸一般不伴有随体温升高而出现的脉搏和呼吸增快。

⑹无感染证据，一般不伴有白细胞增高，或总数虽高，但分类无变化。

⑺因体温整合功能障碍，故体温易随外界温度变化而波动。

⑻高热时用抗生素及解热剂(例如乙酰水杨酸等)一般无效，这是因为患者体温调节中枢受损，解热药物难以对其产生影响，所以不产生降温的临床效果。但用氯丙嗪及冷敷可能有效。

6.相关知识简介

6.1 下丘脑综合征精要

概述

下丘脑综合征(hypothalamus syndrome)是指由多种原因所致的下丘脑疾病。其临床特征以内分泌代谢紊乱为主，可伴有植物神经功能失调，体温、饮食、睡眠调节障碍。

下丘脑综合征病因多种，包括肿瘤、炎症、损伤以及血管病变等。

下丘脑功能复杂，调控多种垂体激素的分泌。发生病变时常累及多个内分泌轴，引起生长激素、促甲状腺激素、促肾上腺激素、泌乳素、抗利尿激素等分泌异常，而产生多种生理调节障碍，因此，临床上常产生多系统和综合性的症状。同时，下丘脑综合征亦会引起植物神经功能紊乱，可出现睡眠、摄食障碍、持续性多汗或少汗甚至无汗、心动过速、直立性低血压、阵发性高血压、消化功能紊乱、下丘脑肥胖等。体温调节障碍常以低热多见，高热少见，发热的热型无明显规则。患者的体温常上午较高，下午较低，一般退热药物疗效较差。

诊断

下丘脑综合征病因复杂，临床表现多样，各种症状出现的先后顺序不一，临床诊断有时较困难。对于一些少汗、无汗、怕热、多饮等以植物神经功能紊乱为起始发病，早期缺乏内分泌改变患者，临床上容易误诊。此时应注意病史中一些有特殊意义的表现，特别是有中枢调节相关激素分泌异常以及植物神经紊乱的病史，应配合体检和实验室检查(包括内分泌功能等)以及影像学表现等明确诊断。

治疗

病因治疗根据病因进行治疗，对肿瘤采取手术切除，对放疗敏感的肿瘤采用放射治疗。炎症所致者采用抗生素抗炎治疗，药物所致者停用相关药物。

内分泌激素治疗对于因下丘脑病变引起垂体靶腺功能减退而致内分泌功能减退者，可用激素替代治疗，例如甲状腺功能减退者用甲状腺素，尿崩症者用醋酸去氨加压素片或鞣酸加压素治疗。

对症治疗对于水、电解质紊乱者注意纠正水、电解质紊乱。厌食、消瘦者给予营养支持。肥胖者适当控制饮食。

6.2 生殖细胞瘤精要概述

广义上的生殖细胞肿瘤从病理上主要分为两大类型：①生殖细胞瘤(germinoma);②非生殖细胞瘤性生殖细胞肿瘤(NGGCT),包括除生殖细胞瘤外的畸胎瘤、胚胎癌、内胚窦瘤(卵黄囊瘤)和绒毛膜上皮癌等。

生殖细胞瘤对放疗敏感，预后好。非生殖细胞瘤性生殖细胞肿瘤除畸胎瘤外恶性程度较高，需要多种治疗方案协同治疗。本精要以下叙述为生殖细胞瘤。

颅内生殖细胞瘤较少见，占颅内肿瘤总数的3%。发生部位靠近中线，最常见于松果体和鞍上区，有时发生在垂体柄、鞍内，还有发生于基底节和丘脑区域。该病好发于儿童和青少年，亚洲发病率明显高于欧洲国家。

临床及影像学表现

临床表现取决于肿瘤侵犯部位。松果体区肿瘤压迫和阻塞中脑导水管，导致进行性脑水肿和颅内高压。蝶鞍上或垂体神经部的肿瘤压迫视交叉，引起双颞侧偏盲。肿瘤累及下丘脑详见下丘脑综合征。

垂体柄增粗可能是微小鞍区生殖细胞瘤唯一的影像学表现。垂体后叶短T1高信号消失与下丘脑-神经垂体功能的丧失存在紧密联系，尤其表现在尿崩症患者中。不均匀强化是相对较大的鞍区生殖细胞瘤的共同表现，可能与肿瘤血供不均匀、囊性变和坏死有关。CT平扫肿瘤不具钙化。在影像学上需要与郎格罕细胞组织细胞增生症及淋巴细胞垂体柄神经垂体炎鉴别。

治疗及预后

因生殖细胞瘤发病部位多位于深部，手术风险大，取得病理学诊断困难，而其对射线高度敏感，故临床上对于此类患者常采用瘤区20Gy的诊断性放疗。

单纯放疗对颅内生殖细胞瘤即有很好的疗效，文献报告的10年疾病无进展生存率和总生存率分别为83%~93%和90%~97%。放疗后可有不同程度的垂体前叶功能低下，主要表现为血皮质醇、生长激素、性激素水平低于正常，可采用替代治疗。

化疗的主要目的是要在保证治疗效果的同时减少放疗范围和剂量，从而减小放疗不良反应。但单纯化疗显示出较高的局部复发率(50%~60%)和较短的局部控制时间(平均19个月)。因此，化疗不能取代放疗在颅内生殖细胞瘤治疗中的地位。化疗联合减低剂量和缩小范围的放疗有望获得与单纯放疗相似的疗效。

生殖细胞瘤早期诊断治疗预后好，5年生存率达85%~100%，是目前少数几个仅用放射疗法便可治愈的肿瘤之一，临床医生须提高对该病的认识。