细支气管肺泡细胞癌 肺炎型细支气管肺泡细胞癌CT共性影像表现认识和分析

　　【中图分类号】R814. 42 【文献标识码】B 【文章编号】1672－3783(2012)08－0016－01　　【摘要】目的：总结肺炎型细支气管肺泡细胞癌共性临床表现，提高认知水平，为诊断和鉴别诊断提供参考依据。方法：对我科16例经相关理化检查证实的肺炎型细支气管肺泡细胞癌患者的影像及临床资料进行回顾性分析，探索其影像共性特征，分析其病理基础与病变形态联系。结果：肺炎型肺泡细胞癌较为典型的征象有：①无特征性分布的大小不等、形态不一、密度不均、片状实变影；②毛玻璃影、多腺泡结节和粗细不均的肺血管和（或）支气管组成“蘑菇云”、“ 多枝桃花簇”样实变影；③实变基础上的病理性空气支气管征和空泡征；④动态观察可见病灶逐渐扩大、各方向进展速度不一，密度较一般炎症性病灶密度高。结论：肺炎型细支气管肺泡细胞癌伏壁生长方式和受累增厚的肺泡间隔构成的框架内不全充满粘液蛋白或其他渗液为其成像基础，影像科医师应熟练掌握BAC的各种影像特点，密切结合临床及其它理化检查数据，才能尽量减少误诊。
　　【关键词】肺炎型细支气管肺泡细胞癌（PBAC）；体层摄影术；X线计算机；诊断
　　PBAC属于弥漫型细支气管肺泡癌的一种特殊类型，因其影像学表现与一般大叶性肺炎存在许多相似之处，所以，早期明确的比率不高。多数患者在反复抗炎治疗无效情况下，临床医师转变诊断思维方式，而借助其他理化检查才明确诊断。据文献报道PBAC在我国较为多见，约占肺癌的20%，且近年来有明显增长趋势［1］。因此，认知常见的共性影像表现、提高PBAC的影像诊断能力，还患者一个及时有效的治疗空间和时间将刻不容缓。笔者有意对本科近年来经相关理化检查证实的PBAC患者的影像及临床资料进行回顾性分析，现将有关情况汇报如下：
　　1 临床资料与方法
　　1.1 一般资料 本组16例患者，男性14例，女性2例，年龄在45-69岁之间，平均年龄为59.43岁，有吸烟史9例。患慢阻肺4例。胸闷、咳嗽6例，咳白色泡沫痰者4例，少量浓痰2例，胸痛4例，持续低热6例。无任何不适，于健康体检中发现肺部片状或广泛实变影2例。病灶分布于右肺上叶5例，中叶4例，中、下叶2例；左肺上叶2例，下叶3例。实验室检查血白细胞计数及其中性粒细胞正常者4例，偏高9例，稍低者3例。首诊诊断为大叶性肺炎者11例，肺结核5例，16例患者中首诊提出可疑诊断为PBAC可能的2例。
　　1.2 CT检查方法 采用西门子双排螺旋CT及宝石能谱CT，扫描范围自胸廓入口至肺底（包括两侧肾上腺），先常规平扫，床速20 mm/s，层厚、层距7.5mm，重建层厚、层距5mm，2例平扫后行增强扫描，增强扫描采用高压注射器注射对比剂为碘海醇（浓度300mgI/ml），总量100ml，速率3ml/s，动脉期延迟28-35s，静脉期延迟60-70s。纵隔窗窗宽400 Hu，窗位40-70 Hu，肺窗窗宽1200-1800 Hu，窗位- 400- - 600 Hu。
　　1.3 图像认识与分析方式 采取集体参与讨论的形式，结合患者的临床、实验室、病理资料及相关文献资料进行逐一对照，探索其影像共性特征，分析其病理基础与病变形态联系。统计各有关征象的发生率及其定性诊断价值，其中在 80%以上患者中均出现的征象定为相对典型的征象。
　　2 结果
　　2.1 所有患者其病程长短不一，临床症状与体征亦无一定规律。从出现临床症状到发现肺部异常影像最长者2个月，最短者3天。而无任何临床症状，于健康体检中发现肺部片状或广泛实变影2例。
　　2.2 肺炎型肺泡细胞癌较为典型的征象有：①无特征性分布的大小不等、形态不一、密度不均、片状实变影（图1）；②毛玻璃状多腺泡结节和粗细不均的肺血管和（或）支气管组成“蘑菇云”、“ 多枝桃花”样实变影（图2）；③实变基础上的病理性空气支气管征和空泡征（图3、图4）；④动态观察可见病灶逐渐扩大、各方向进展速度不一，密度较一般炎症性病灶密度高（图5、图6）。
　　3 讨论
　　BAC（bronchioalveolav carcinoma）由Liebow在1960年首次报道。病因尚不明确，它起源于细支气管clara细胞和Ⅱ型肺泡细胞，是一种分化较好的腺癌，占原发性肺癌的2%-5%，国外报道其发病率有增加的趋势，而成为最常见的肺癌之一［1］。由于BAC有着不同于其它腺癌的组织发生及不同生长方式，有以伏壁式生长为主，有以堆积式生长，也有以混合性生长特性，因此，BAC有多种临床表现和影像表现。从本组临床资料中，我们也多数患者临床表现轻重、形式不一，甚或有些患者没有特别的临床表现，而是健康体检中发现肺部病灶影。在多种不典型的影像表现形式中，肺炎型BAC的诊断为一较为棘手的问题，初次诊断误诊率较高，曾经认为咳大量泡沫痰是 BAC 的显著特点之一，但特征性的大量泡沫粘液痰多出现在临床分期的晚期患者。临床常见首发症状主要表现为咳嗽， 咳痰、 进行性呼吸困难和咯血。咳痰主要为少量泡沫粘液痰，而无特征性大量泡沫水样粘痰［2］。本组16例患者初诊全部误诊。因此，对本病的认识不能不引起我们得重视。
　　对本组影像图像的回顾分析，并结合有关文献学习，我们认为肺炎型BAC有一下几个相对典型的几个特征：①无特征性分布的大小不等、形态不一、密度不均、片状实变影。病变分布于肺野外围为主，病变中央较密实，周围逐渐过渡至毛玻璃密度，有一定的占位效应。实变影的病理基础主要为癌组织取代充气的肺，同时伴有黏液、其他液体和不张的肺组织。实变的周围为毛玻璃密度及腺泡样结节，邻近肺组织可伴有毛玻璃影及腺泡样结节，反映不同时期的病变特点(图1，图3、图5，图6)，有一定的特征性［2］。②毛玻璃背影下多个小结节影，以由少到多的顺序发展，毛玻璃征的病理基础为受累增厚的肺泡隔构成的框架内充满黏蛋白或其他液体。腺泡样结节的病理基础为肺腺泡被癌组织取代而实变［3］。这两种病理改变往往“并肩作战、协同发展”，毛玻璃影下的网格影有时与一般炎性的网格影难以区别，特别是并发阻塞性炎症时，鉴别更难。但细致辨认有时会发现，这种网格影会出现粗细不均、走形僵硬，或有杵状截断征象。多腺泡结节可组成“蘑菇云”、“ 多枝桃花簇”样实变影（图2）。这种多结节影应与结节病相鉴别。结节病常有纵隔淋巴结肿大，呈冰冻样。以肺门淋巴结肿大为主。以中带及胸膜下为明显，肺广泛纤维化。③病理性空气支气管征和空泡征，表现为实变影中出现支气管影，其走形僵硬，管壁不规则增厚，空气负影呈串珠状、杵状、残根状，这是癌细胞沿着管壁伏壁式不规则生长所致（图4）。使小支气管腔闭塞狭窄，而大气道存在。这一特征性改变对诊断肺炎型细支气管肺泡癌是十分重要的［4,5］。空泡征，可见结节灶中由一个至数个小圆形、卵圆形 或多个小蜂窝状、小泡状空气样透亮影构成。大小不一，小者直径1毫米，大者数毫米，边缘光滑。其病理基础与空气支气管征基本一致，肿瘤细胞沿原有的肺泡壁蔓延、形成与正常肺组织相似的肺泡样结构，因肿瘤未破坏肺的支架结构，细支气管能够保留，多不伴有节段性肺不张。④增强扫描，实变影中可以见到残根状血管影，其分支明显减少，血管走型僵硬、管腔不规则狭窄［6］。
　　误诊原因分析，①影像医师对BAC的典型影像表现认识不足，或停留在对大体图像识别的，而没有进行认真、细致的观察病灶的微细结构。②没有详细的了解患者的临床病史和对实验室检查结果的分析。有时候，BAC合并感染，被临床积极抗炎治疗后病灶有所吸收好转的假象迷惑。通过本组病例的回顾分析，我们认为影像科医师应熟练掌握BAC的各种影像特点，密切结合临床及其它理化检查数据，才能尽量减少误诊。
　　参考文献
　　［1］ 胡康。细支气管肺泡细胞癌误诊1例［J］，泸州医学院学报，2008，31（5）：78-79。
　　［2］ 林文如，范洪峰，张艳喜。肺炎型细支气管肺泡细胞癌1例并文献复习［J］，临床肺科杂志，2011,16（8）：1223-1226.
　　［3］ 李家开，蔡祖龙，杨立，等。炎症型支气管肺泡癌的CT影像动态演变规律［J］，中国医学影像技术，2007，23（11）：1622-1624。
　　［4］ 谢青，张思全。肺炎型细支气管肺泡癌的CT表现（附6例报告）［J］，南京医科大学学报（自然科学版），2005,25（3）：206-207.
　　［5］ David C． Christiani， William Pao，James C． DeMartini， et al． BAC Consensus Conference，November 4 － 6， 2004: Epidemiology，Path-ogenesis，and Preclinical Models［J］． J Thorac Oncol， 2006， 1: S2－ S7．
　　［6］ 尹智伟，王刚，苏本可。肺炎型细支气管肺泡癌的螺旋 CT 诊断［J］。齐鲁医学杂志，2011,26（1）：17-19.