1例外伤后气管狭窄行气管重建术的手术配合:气管狭窄切除重建

　　【中图分类号】R472.3 【文献标识码】A 【文章编号】1672－3783(2012)08－0448－01　　【关键词】：气管狭窄；气管重建；手术配合　　任何造成喉气管软组织和软骨支架结构损伤和（或）缺失的因素均可导致喉气管狭窄的发生［1］。气管狭窄处切除对端吻合术是治疗气管狭窄的主要方法［2］。2011年12月我院对1例车祸多发伤术后9天并发气管狭窄施行了此项手术，术后效果满意，现将手术配合报告如下：
　　1 临床资料
　　1.1 一般资料
　　患者，　女性　，21岁 ，因车祸致多发伤行右股骨、右胫腓骨外固定支架固定术；剖腹探查（肝挫裂伤修补、肠破裂修补）；骨盆骨折切复内固定术，术后9天出现呼吸急促,伴有胸闷,气闭,口唇紫绀急诊转入我院。纤支镜检查：声门下约2～3cm处可见肿胀狭窄，气管镜不能进入，CT检查:气管腔内于胸2椎体水平左后侧壁可见条索状高密度灶，该段气管腔狭窄。初步诊断为：气管狭窄。拟定手术方案为：气管重建术。
　　1.2 结果：术中所见：气管自第4软骨环至第10软骨环狭窄,狭窄长度约为32mm，最狭窄处前后径约为3?mm,此段气管壁软骨塌陷,与周围组织有粘连，行狭窄气管（第4～10软骨环）环状切除对端吻合术，术后安返ICU,12天出院。
　　2 术前准备
　　术前访视：患者由于车祸多发伤及气管狭窄，呼吸困难，产生紧张、焦虑、恐惧甚至濒死感等情绪，术前1天手术室护士前往病房探视，向患者及家属主动做自我介绍，了解他们对手术的顾虑，解释手术的必要性，讲解手术简要过程，术前注意事项、采取的麻醉方法、术后效果及注意事项等内容，使其感受到对他们的尊重及手术的重视，增添了信任感和安全感，减轻或消除了心理上的紧张恐惧焦虑情绪，使患者对手术充满信心。
　　环境和物品准备：选择仪器设备齐全，面积宽敞的大手术间以便手术的观察和抢救，手术时调节室温维持在20～22℃，严格控制手术间人数，限制非手术人员进出。备好开胸器械包、静脉穿刺包、导尿包、各种型号的无菌气管导管及延长的螺纹管、３/０　prolene缝线、３/０可吸收缝线若干根、胸骨锯、胸腔牵开器，检查电源、中心吸引、中心供氧、手术灯及电刀的效能，中心吸引装置需准备两套，一套供手术中吸引，一套供麻醉医生在手术过程中随时吸痰，保持呼吸道通畅。
　　3. 术中配合
　　3.1 巡回护士配合
　　3.1.1 注意患者躁动，防止坠床。巡回护士要做好一切手术前的准备工作，接患者入手术室，安置在手术床上，妥善约束，不能平卧者予以半坐位。严密观察和看护患者，防止坠手术床。
　　3.1.2 手术体位的安置，配合手术进程安置不同的体位。术前：取仰卧位,肩背部垫高,头部后仰,两侧用沙袋固定，尽可能使颈部、气管、胸骨处于同一水平线，充分暴露手术视野，便于医生操作。术中：气管狭窄段环状切除后作吻合前将头部抬高15～30度，使颈部处于前屈位，减少缝合时气管吻合处的张力，利于医生作端端吻合。术后：将病人头部抬高，使保持颈屈曲位。
　　3.1.3 严密观察病情。监测生命体征，血氧饱和度，CO２结合力，潮气量，血液动力学，呼吸道通畅度的变化，术前准备两路吸引器，定时去除气管的分泌物，保持呼吸道通畅，防止气管分泌物流入和污染胸腔。监督无菌操作，及时供应手术用物。
　　3.2 器械护士配合
　　3.2.1 协助医生进行手术野的皮肤消毒及铺无菌巾，手术皮肤消毒范围为：上至下唇，下至乳头，两侧至斜方前缘。颈根部横切口，逐步分离，游离出气管，于第４软骨环处用4# 线制作牵引线，上拉气管，于狭窄段远端再缝置牵引线，纵形切开狭窄段以下气管，（此时配合麻醉医生台上置入无菌气管插管，外接麻醉机呼吸支持。）于狭窄段上端正常气管壁（约第４软骨坏）处横断气管，用艾力斯钳将气管向上牵拉。于狭窄下端正常气管段处（约第１０软骨环）横断气管，用艾力斯钳夹住将切除断端的长约３０mm的气管壁取出。头部抬高，无张力下用３/０prolene行气管膜部端端连续缝合后退出气管插管，由口插管将气管插管插入下段气管，呼吸机支持通气。气管软骨部分以薇乔３/０可吸收线作间断缝合。吻合完毕后切口处大量0.5%的ＰＶＰ－Ｉ溶液和35℃的生理盐水冲洗胸腔，止血，置引流条１根，与巡回护士共同清点器械，缝针，敷料，无误后逐层缝合。头处于头屈位,颌下及前胸部皮肤用双股10号线各缝一针（将10号线套于橡皮管中，减少对皮肤的切割），拉紧后打结,使头处于头屈位。术中通气良好，手术顺利。
　　3.2.2 注意术中无菌，做好隔离：在做第一个气管插管前，器械护士要把管子拉长，做好标志，提醒麻醉医生接麻醉机螺纹管时要注意保持无菌，不能超过标志线。在做气管环切前胸腔内用大盐水纱巾保护，气管断端及吻合处下方垫一小纱垫，防止气管分泌物流入和污染胸腔。器械护士要做好器械的分类隔离，即吻合前后的器械要分类放置使用，防止术后感染确保手术成功。
　　4 小结
　　外伤后气管狭窄在临床上为一种少见疾病，它对患者的呼吸、循环功能影响极大，手术也相对比较复杂、危险、病情变化快，风险性大，因此术前应做好充分的准备工作。熟悉有关现代医学基础知识和气管外科知识；熟悉手术操作步骤；加强患者的术前心理准备；术中及术后护理配合应注意以下几点：（1）正确放置体位能充分暴露手术野，维持呼吸、循环通畅，同时使患者舒适，避免肢体受压及神经麻痹。该例患者未出现上述并发症。（2）进行气管缝合时，缝合要均匀，打结后管腔内应平整，线结打在气管腔外，尽量选用无损伤缝线［3］。我院使用3-0Prolene线，因为Prolene线针细、线滑，对管壁损伤小，刺激轻，炎症反应时间短，不易产生肉芽组织［4］。打结时用水润滑，便于顺畅打结，减少组织切割，防止出血。（3）术中及术后注意呼吸道通畅，及时有效清除呼吸道内分泌物。气管切除吻合时，要防止血液或分泌物进入远端气管。在手术台上行气管插管通气时，护士、手术医生及麻醉医师密切配合，争分夺秒，尽量缩短患者停呼吸时间，确保不发生二氧化碳潴留和缺氧。（4）术后为了降低吻合口张力，防止气管过度牵拉，影响吻合口愈合，需用粗线缝吊下颌和前胸皮肤，使颈部固定于前屈位 l5～30度，限制颈部上仰2～3周，3个月内颈部保持颈前屈位30度，只能平视，不能抬头，不宜快速抬头运动，为此应提供必要的护理援助 ，使其顺利渡过手术和康复期。
　　参考文献
　　［1］ 秦 永.后天性喉气管狭窄的诊断与治疗（Ⅰ诊断与术前评估）［J］中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2006，41（4）：315-318.
　　［2］ 李振龙，马震，李雷，等. 现代胸心外科学［M］ 北京：中国医药科技出版社，2004，168.
　　［3］ 郭兰敏，邹承伟，王洲，等. 胸心血管外科手术规范及典型病例点评［M］ 济南：山东科学技术出版社，2003，177.
　　［4］ 叶广华，李金来，王丕杉，等. Prolene线连续缝合气管支气管袖状成形32例. 中华胸心血管外科杂志，2001，17（4）256.