[新农合制度转变农民就医理性]新宁县原新农合人员身份转变

　　一　　如何引导农民理性就医，实现患者有序分流，不仅是医疗制度设计的基本考量，更是新农合制度内涵的重要目标之一。中国农村医疗卫生服务体系由县、乡、村三级医疗机构组成。截至2010年底，全国医疗机构数为93.7万个。其中，小医院数量最多，分布最广；中等医院数量次之，基本集中在县级城市；而大医院的数量有限，大多集中在大城市。①差异性、多层次的医疗机构设置，为患病农民自由选择就医机构提供了较大选择空间。因此，如何优化配置医疗资源，并使其合理利用也就成为一个非常重要的问题。
　　医疗卫生资源合理优化利用、患者有序分流的理想设计应该是，小病到村卫生室或小医院，中等程度的病到中等医院，大病到大医院救治。如果各级医院能够遵循疾病本身的特点和规律，迅速有效地应对分类后的疾病，并且每个患者都可以根据自己的病情做出准确的疾病分类，然后进入相应的医疗机构有效就医，这样的医疗体系是特别有效的体系，患者的就医行为也会实现最优。不过，现实中的医疗体系总是与此理想存在或大或少的差距，患者不可能有效判断自己疾病的性质进而实现分类有效就诊。所以，医疗资源如何有效配置及患者如何分流，一直是各个国家需要考虑的重要议题。目前，大多数西方国家通过建立公立医院和私立医院，并在医院之间建立等级体系和转诊制度来分流患者。患者往往根据自身的经济实力而不是疾病性质选择就医，经济实力强的患者一般到花费较多的私立医院就诊，经济实力弱的患者则到花费较少的公立医院就诊。与花费多少相适应，私立医院的医疗水平也相对较高，服务相对周到些、好些；公立医院主要负责保障国民最基本的医疗健康，维护医疗底线公平。
　　当前，中国农村医疗改革的难题之一就是如何有效运转“村卫生室、乡镇医院和县医院”三级卫生体系，满足农民的基本就医需求，为农民的健康保驾护航，同时缓解高等级医院“人满为患”的压力。市场改革以后，农村的乡镇医院纷纷被承包，村卫生室基本上变为个人诊所。众多承包后的乡镇卫生院和个体诊所的办医条件和医疗水平不仅没有提升，相反还出现下降趋势，医疗机构之间的医疗秩序出现混乱现象。为了争夺病人，一些底层医疗机构片面夸大自身医疗水平，抵制甚至反对曾经运转良好的三级转诊制度。②这使得基层医院治疗小病、常见病，县级医院应对中等程度的疾病以及一般外科手术，县级以上医院主要应对大病、疑难杂症和危险系数较高的外科手术的治疗序列被打破。医疗体系内部的混乱秩序导致一些患者病情延误，进而恶化医患关系和医疗环境。由于大多数患者基本上没有能力判断自己疾病的性质以及严重程度，他们中贫困的农民要么不进医院——“小病扛、大病拖”，要么在感觉到自己确实有病影响到正常的生活和劳动时往往只选择村卫生室，要么就集中财力选择县级及以上等级的医院。这使得乡镇医院门诊量和住院人次越来越少，1985年乡镇卫生院诊疗人次为11亿人次，2002年降到7.1亿人次；入院人数则由1991年的2016万人次降到2002年的1625万人。新农合实施以后，到乡镇卫生院治疗疾病的农民又开始缓慢回升，门诊量由2003年的6.9亿人次增加到2010年的8.74亿人次，入院人数由1608万人增加到3635.5万人。③
　　二
　　理性选择理论认为，人以理性行动来满足自己的偏好，并使其效用最大化。理性选择理论试图对社会秩序问题重新解释，探究社会制度是如何形成和执行的。理性选择理论所指的行动系统包括两个基本要素：行动者和资源。科尔曼认为，对于行动者来说，不同的行动具有不同的效益，不过基本尺度是获取最大限度的效益。［1］而资源则可以被看作是行动者理性选择的行动基础、权衡利弊的外在条件，行动者正是通过对资源的控制和利用来实现个人效益的最大化。
　　马克思主义实践理论强调，实践活动是主体和客体的统一，是主体理性和客体理性的融合过程。当今社会处在多元化时代，主体理性体现人的价值的张扬。客体本身的结构和规律对于主体来说具有外在的独立性，客体的存在和变化对于主体的“为我”和“自为”活动保持着某种异向趋势。它不是主客关系中同主体自然一致的力量，而是主体活动所要驾驭或改变的因素。因此，客体理性更多地受制于事物本身结构及客观规律的制约。依此而言，笔者设定：如果行动的出发点和目的是行动者以自身条件局限为主要算计依据，行动者采取不超越主体自身认识及资源局限的行动，那么我们就称其为主体理性行动；而如果行动者以客观事物内在机理或者发展趋势为计算或判断依据而采取行动，我们就称其为客体理性行动。
　　具体到农民的就医行为选择，主体理性就医行为是指，农民就医行为的选择完全以自身经济条件的好坏、社会资源的多寡、自身对疾病的感知以及自身生存的时间价值与治疗费用之间的比率为依据而决策的就医行为。客体理性就医行为则是指，就医行为的发出主要以疾病本身指标或生理指标为依据而进行决策的就医行为。一些疾病如左心室肥大、前列腺肥大、泌尿系结石、高血压、贫血、糖尿病、骨质疏松、寄生虫疾病等，在疾病晚期以前患者往往很难感觉到；一些疾病如心绞痛、左心室前壁心肌梗塞、肾囊肿、肾癌、慢性髓细胞白血病、原发性肝癌、韦格纳肉芽肿等，患者往往能够感觉到一定程度的不舒服或者疼痛，但是很难分辨其严重程度。因此，主体理性就医行为诉说的是生存逻辑和价值理性，而客体理性就医行为张扬的是科学理性。
　　科尔曼认为，行动者的选择受到自身所拥有的资源及获取资源的途径的制约，行动者必须拥有足够的资源，才能做出理性选择。［2］新农合制度实施以前，农民就医行为主要受其经济能力、认知水平、疾病感觉和患者价值的影响；新农合制度的介入为农民应对疾病提供了相应资源，新增的经济支撑和日益完善的就医管道使参合农民的就医行为逻辑发生转变：主体理性中的经济能力限制弱化，客体理性中的疾病、生理指标逐步彰显。
　　三
　　赫伯特·西蒙指出，在众多的理性行为中，由于环境的复杂性、资源和信息的有限性，以及人们信息加工能力的有限性，人们无法按照充分理性的模式去行为，人们实际上无法达到“最优点”，而只能“逼近”最优点。［3］新农合实施前，农民对疾病的认知，以及感觉到身患疾病后是否采取有效措施加以应对，主要取决于农民拥有的资金量或者富裕程度和患者生存价值。如果资金充分，农民对疾病的反映会迅速些，否则会比较迟钝。资金是农民应对疾病时主体理性发挥的基本要件。由于贫穷问题的广泛存在，众多农民一般是消极地应对疾病，所谓“小病拖、大病扛”就是其表现。