[医疗机构依法执业情况自查报告] 医疗机构自查报告

篇一

为进一步规范我县医疗机构依法执业行为，积极贯彻落实《执业医师法》、《母婴保健法》、《医疗机构管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等法律法规，保障医疗安全，加强医疗废弃物监管，切实保障人民群众的健康权益和就医安全，在2016年我县以着力长效监管机制建设为工作目的，通过开展医疗机构“依法执业报健康”行动、公立医疗机构专项监督检查、医疗机构不良执业行为记分管理等有效措施，进一步提高了我县医疗卫生机构依法执业水平，并取得了一定的成效。现将我县工作开展情况汇报如下：

一、我县现状

我县目前共有各类医疗卫生机构34家，其中县属医疗卫生机构5家(包括3家县属医疗机构和2家公共卫生机构)，乡镇卫生院7家，村卫生室17家，个体诊所1家，学校、企业医务室5家。从事医疗卫生服务工作的卫技人员共448名，其中执业医师132名，执业助理医师33名，乡村医生21名，执业护士139名，药剂人员39名，医技检验人员29名，其他卫技人员55人。辖区内有医疗废物集中处臵单位1家，主要负责本岛内医疗机构医疗废物的集中处臵，其余乡镇医疗机构废物自行焚烧处臵。7家乡镇卫生院中医疗废物管理达到规范级指标的共6家，规范率为85.71%。

二、主要工作开展情况

(一)提高认识，落实监管职责

我县历来重视对医疗市场秩序的维护和监管，县政府、卫生局两级领导紧密结合医药卫生体制改革的要点，将医疗机构依法执业作为规范医疗市场秩序，保障医疗安全，维护社会和谐稳定，促进我县社会经济又好又快发展的高度来认识，根据省、市下达的工作要求，由局医政科、疾控监督科和卫生监督所紧密合作，齐抓共管，切实落实监管职责。

(二)强化监管，规范执业行为

在日常监管中，我县以乡镇卫生院(社区卫生服务中心、站)、个体诊所、村卫生室作为监管重点对象，以医疗机构

许可证管理、人员依法执业情况、医疗广告发布情况为重点检查内容，通过严把许可校验、强化医务人员法制意识等方式方法，进一步规范医疗机构执业行为。一是严把医疗机构执业许可校验关。在医疗机构执业许可年审校验时，将医疗机构开设诊疗科目是否与核准科目相符，名称与核准名称是否一致，医护人员是否持证执业等作为审核关键要素，发现有违规违法现象的一律不予校验。二是加强对医护人员法律法规知识培训，提高依法执业意识。一方面对医疗机构负责人进行培训，强化责任意识，另一方面医疗机构内部对医护人员进行培训，提升医疗机构整体法制意识。三是加大日常监管力度，对非法、违法行医行为进行及时查处。特别是对聘用非卫技人员、跨专业执业、开设未核准诊疗科目等情况进行严肃处理。四是进一步巩固和提高我县中小型医疗机构执业分级监管工作，建立长效管理机制。目前除县属4家医疗机构外，应开展依法执业分级监管的中小型医疗机构共31家。已开展31家，量化分级实施率100%，其中2家为规范级，29家为合格级。

(三)注重实效，推进医废处臵规范化建设

我局积极从我县实际出发，注重实效，采取监督执法与加强整改相结合的原则，逐步规范我县医疗机构医疗废物的处臵行为。一是重点加强了对乡镇卫生院医疗废物处臵的规范化建设，严格按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的要求，监督乡镇卫生院落实对医疗废物的管理职责，规范分类收集和运送程序，规范建设医疗废物的暂时储存设施、设备。杜绝医疗废物的随意流失、泄露和扩散现象。二是对县属医疗机构医疗废物收集、运送、贮存、处臵等重点环节开展监督检查。三是对医疗废物集中处臵单位加强指导和监管。对医疗废物集中处臵单位的处臵能力进行评估，全面掌握处臵设施建立和运行情况。

(四)加强自查自改，落实整改要求

我局领导班子高度重视医疗机构依法执业规范情况，在市卫生局上半年督查后，及时召集卫生局、卫生监督所和各医疗机构相关负责人，根据督查发现的问题，共同商讨整改方案，落实各项整改责任，明确了以卫生局督查整改、卫生监督所指导整改、医疗机构落实整改的任务要求。一是严格执行各项工作制度、流程，完善台账资料。进一步建立健全了相关工作制度、流程及规章制度，且制度、流程在相应的诊室上墙明示，使医务人员工作有章可循，操作有据可依，加强了医务人员的工作责任心和卫生安全意识，切实落实“定人、定岗、定职责”的三定原则。完善医疗废物交接登记、院感防控监测登记、医疗器械消毒登记、医务人员院感防控知识培训记录等台帐资料，对格式不正确、登记不详细的登记表格进行修改，做到每项工作均有记录。二是现场指导整改，及时跟踪整改进程。根据市卫生局医疗机构依法执业督查情况的通报以及督查组现场检查整改意见，我局及时对存在问题进行逐项督促整改。县卫生监督所承担指导整改职责，依据《执业医师法》、《医院消毒供应中心管理规范》、《医疗机构医疗废物处臵规范》、《发热门诊设臵规范》等法律法规、规章的规定，到各医疗机构进行现场指导。在医疗机构现有条件下，充分利用可利用的人力、物力资源，与医疗机构切实解决存在的问题。同时加大对医疗机构的监管力度，跟踪整改进程。至目前，相关医疗机构已完善了部分设施设备，如县中医院已将注册地址与执业地址不符的医务人员进行重新注册，对医疗废物处臵加强管理，规范院内医疗废物运转流程，暂存处警示标示进行改正，增设暂存处防蝇设施，建立医疗废物应急预案;县人民医院加强了对内镜室、口腔科的消毒管理，制定相关工作制度和工作流程，加强对医务人员院感防控知识培训，对消毒供应室进行整改，设臵污染区与清洁区之间的缓冲区，安装防尘防蝇设施。

(五)转变监管模式，落实不良行为记分管理

根据省、市文件要求，我县充分领会上级文件精神，结合我县实际，积极开展医疗机构不良执业行为记分管理工作。一是加强学习，提高认识。局领导班子高度重视医疗机构不良执业行为记分管理工作，认真学习文件，领会精神实质，统一思想认识，制定我县医疗机构不良执业行为记分管理工作实施方案和内容。二是落实职责，明确分工。县卫生局确定县卫生监督所作为县属医疗机构的记分管理具体部门，及时将医疗机构不良执业行为和记分情况上报县卫生局医政科，由县卫生局定期向社会公布。做好信息的上下沟通、收集、报告等工作。县卫生局相关科室、县卫生监督所按照责任分工实施医疗质量管理、监督执法。三是加强监管，促进提高。县卫生局相关科室、卫生监督所将采取日常监管、专项督查、暗访、定期与不定期抽查相结合等多种形式，对医疗机构进行随机监督检查，并将记分管理将作为卫生行政部门对医疗机构进行校验的重要依据，不良执业行为记分情况作为医疗机构年度校验必须提交的材料之一。通过监管，提高医疗机构的质量水平、管理水平、服务水平，提高群众满意度。

三、存在问题和困难

经过开展系列整治和有效监管，使我县的医疗机构依法执业和医疗废物规范处臵情况得到进一步规范。但是因为人员编制、工作经费、交通等原因，还是存在以下几点问题：

一是乡镇卫生院执业医师、执业护士人数不足，个别乡镇卫生院还是存在“一人多用”跨专业执业的现象。

二是医疗机构对医护人员法律法规知识培训力度和次数不够，医护人员法制意识需要提高。

三是县内医疗废物集中处臵单位虽然持有经营许可证，但许可项目中不包括医疗废物处臵。集中处臵单位焚烧炉趋于老化，对处臵能力带来一定影响。

篇二

根据辛集市卫计局关于医疗机构依法执业会议精神，我院就该项工作召开了院长专题办公会、全员动员大会，对我院依法执业自查工作进行周密部署安排，组成专项整治工作小组落实该项工作，现将自查情况汇报如下。

一、认真组织，全面排查

我院安排一名副院长牵头，抽调相关部门工作人员6名，组成依法执业专项整治工作组，按照医疗机构依法执业标准要求，在全院范围进行排查督导、发现问题，梳理归纳、制定整改措施。

二、自查情况

1、医疗机构执业许可情况

能够按照《医疗机构执业许可证》的执业登记要求、严格执行变更登记、校验及有效期延续审批程序，无过期现象。编制床位、科室设置、人员配备、房屋设施、设备配置、制度职责等方面，符合《医疗机构基本标准》。

2、医务人员资质情况

我院不存在使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作（包括不使用卫生技术人员从事本专业以外的诊疗活动；
执业人员均已在主管部门注册；
执业人员严格执行注册规定的执业类别、执业地点、执业范围、诊疗科目；
确保执业助理医师不单独执业活动。

3、医疗机构执业情况

无超范围或空项诊疗项目；
未发现故意放宽收住院标准、无挂床、空床、虚假住院情况；
未发现假病历、假诊断或虚开诊疗费用情况，大型设备能够合理合法使用，医疗质量安全核心制度以及诊疗合理性评价基本得到落实。

4、药品耗材管理情况

能够按照《处方管理办法》正确开具处方，处方点评以及落实；
目前我院未使用精麻药品；
药品采购、入库、储存、保管、请领、审核、发放、使用等环节，符合有关规定；
无违规购销存放核准外药品制剂与耗材。

5、医疗广告

能够严格遵守《医疗广告管理办法》，不存在违规刊登、播发、张贴医疗广告等现象。

四、存在问题

1、部分门诊处方欠规范；

2、个别医师门诊日志病历书写欠规范。

3、18项医疗质量管理核心制度落实有死角欠缺。

五、整改措施

1、通过不同形式，增强全员依法执业认识。

2、强化18项医疗质量核心制度督导。

3、落实奖惩。

篇三

为了提高医疗服务质量和技术服务水平，我院根据区卫计委下发的九龙坡卫法监〔〕号《区卫生和计划生育委员会关于开展医疗机构依法执业专项监督检查工作的通知》相关文件要求，对照《医疗机构管理条例实施细则》等规定进行了严格的自查自纠工作。现将有关自查情况汇报如下：

一、领导重视，分工明确：

我院召开了会议，对自查工作进行严密部署。会上，成立了由xx院长为组长，XX院长、XX院长、XX副院长为副组长，各相关业务科室负责人为成员的自查领导小组，各业务科室按照各自的职责分工，严格对照《医疗机构管理条例实施细则》进行了认真细致的自查自纠工作，取得了明显效果。

二、自查基本情况：

（一）机构自查情况：单位全称为“XX院”，性质为非营利性医疗机构，位于XXXXXXXX；
法人代表：XXXXX；
《医疗机构执业许可证》执业许可证号：XXXXX，有效期限至XXXX年XX月XX日。我院对《医疗机构执业许可证》实行了严格管理，从未进行过涂改、买卖、转让、租借。严格按照医疗机构许可证批准的诊疗科目开展医疗活动，未聘用非卫生技术人员、违规开展禁止临床应用的医疗技术、未经备案开展限制临床应用的医疗技术，未将明确按临床

研究管理的医疗技术进入临床应用。

（二）人员自查情况：我院在岗医护人员均取得相应资质和证书，执业地点变更率达到95%，试用期期间的相关人员也正在办理相关变更手续；
我院从未超注册范围开展执业活动或非法出具《医学证明书》；
也从未对未取得执业医师资格、护士执业资格的人员给予处方权与处置权，或多地点注册的医师从事医疗活动，医院所有医护人员均挂牌上岗，并设立了监督栏和意见箱对外公开。

（三）提高服务质量：按照卫生行政部门的有关规定、医院加强医疗护理质量管理，医院成立了医疗护理质量管理领导委员会，定期检查、考核各项规章制度和各级各类人员岗位责任制的执行和落实情况，确保医疗安全和服务质量，不断提高医疗服务水平。

（四）药品管理自查情况：经查我院从未使用过假劣、过期、失效以及违禁药品。医院成立了药事管理领导委员会，医院严格按照麻醉药品管理办法，对麻醉药品进行“五专”管理；
抗菌药品使用严格按照《抗菌药物临床应用管理办法》，使用率符合要求。

三、存在不足：

一是由于经费不足，有些医疗设备得不到及时维护或更新，一定程度上影响了相关业务的深入开展，医院发展的后劲不足；

二是受到多方面的限制，专业技术人员缺乏，医院专业技术人员的工作量大，到上级医疗机构进修的机会不多，知识更新的周期长，一定程度上影响了服务水平向更高层次提高。

四、改进措施：

我院一定以此次自查为契机，在上级业务主管部门的领导下，认真执行国家的法律法规，规范医院的执业行为，按规定办理及定期核查执业许可证、医务人员执业证等各种执业证件，规范从业人员的准入资格，医护人员合法执业。对所有的临床、医技人员按照有关的规定办理资格执业注册工作，对新进的医生、护士实行规范的轮转培训，在考取执业资格并注册后才准予独立上岗。不聘用非专业人员从事医疗业务工作，不安排未取得相应执业证书的医护人员单独从事诊疗、护理工作。严格遵守《医疗机构管理条例》，强化管理措施，优化人员素质，求真务实，开拓创新，不断提高医疗服务质量和技术服务水平。