三年医改的科学决策路径_我国医改的路径和方式

　　国家的医改《实施方案》确定了2009年～2011年五项重点改革任务，即：加快推进基本医疗保障制度建设，初步建立国家基本药物制度，健全基层医疗卫生服务体系，促进基本公共卫生服务逐步均等化，推进公立医院改革试点。根据各地各部门改革进展情况综合分析判断，五项重点改革任务全面完成，实现了决策目标。
　　（一）全民基本医保制度框架全面建成，“病有所医”迈出了关键性步伐。全民基本医疗保障制度是基本医疗卫生制度的基础和核心。经过三年改革，以职工基本医疗保险（以下简称职工医保）、城镇居民基本医疗保险（以下简称城镇居民医保）、新型农村合作医疗（以下简称新农合）为主体，城乡医疗救助制度为兜底，商业健康保险及其他多种形式医疗保险为补充的中国特色医保制度体系初步形成，织起了世界上最大的基本医疗保障安全网，为城乡居民“病有所医”提供了制度保障。
　　1、基本医疗保障制度覆盖全体城乡居民。截至2011年底，城乡居民参加三项基本医保人数超过13亿人，比改革前增加了1.72亿人，覆盖率达到了95%以上，超过预定目标5个百分点。职工医保参保人数达到2.52亿人，2008～2011年中央财政共安排509亿元重点解决了近800万关闭破产企业退休人员和困难企业职工的参保问题，将领取失业保险金人员纳入职工医保。城镇居民医保全面推开，参保人数达到2.21亿人，重点解决了城市中“一老一小”、大学生以及流动人口的参保问题。新农合参保人数达到8.32亿人，增加1700万人。
　　2、基本医疗保障水平大幅提升。城镇居民医保和新农合政府补助标准大幅提高，从2008年的每人每年80元提高到2011年的200元（2012年已提高到240元）。2009～2011年，全国各级财政共安排城镇居民医保和新农合补助资金4328亿元，其中中央财政1732亿元。城镇居民医保、新农合政策范围内住院费用报销比例逐步提高，分别从2008年的54%、48%均提高到2011年的70%左右。
　　经过特殊大病保障水平试点，96.4%的县提高了农村儿童白血病和先天性心脏病患者保障水平，困难家庭患儿看病费用实际补偿比例从2008年的40%提高到70%～90%，近3万名患儿从中受益。2011年又将终末期肾病、重性精神疾病等6类重大疾病纳入试点范围，超过20万患者获得补偿，实际补偿比例均接近65%。
　　3、基本医疗保障管理服务不断创新。一是推进即时结算。推广就医“一卡通”，发放社会保障卡1.99亿张。职工医保、城镇居民医保和新农合在统筹地区内普遍实现了医药费用即时结算。18个省份城镇基本医保实行了省内异地就医联网结算。二是推进支付方式改革。各地普遍开展按病种、按人头和总额预付等支付制度改革，不断强化医保对医疗服务的监控作用。三是着力提高基本医保统筹层次。四是推进基本医保制度城乡统筹。全国5个省级区域、41个地市、162个县（市、区）开展了城乡医疗保险一体化探索。
　　4、医疗救助制度进一步健全。改革以来，扩大了医疗救助的覆盖人群，开始将低收入重病患者、重度残疾人、低收入家庭老年人等特殊困难群体纳入保障范围。2011年全国城乡医疗救助总人次达8887万，与2008年相比增长54%；救助资金支出186.6亿元，增长158%。2009～2011年，全国各级财政共安排医疗救助资金376亿元，其中中央财政约254亿元。同时，推动医疗救助与慈善事业建立有效衔接机制。
　　（二）国家基本药物制度初步建立，基层医疗卫生机构转轨到新的运行机制。
　　1、基本药物零差率销售实现全覆盖。2009年8月，国家发布了《国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）》，遴选确定了307种基本药物。各地根据当地实际和群众用药习惯，又增补了部分品种，平均增加210种，基本满足了群众的基层用药需求。为有效遏制基层药价虚高现象，建立了新的基本药物采购机制，按照新办法实施招标采购和取消药品加成，基本药物价格比制度实施前平均降幅30%左右。为确保基本药物质量安全，实施了基本药物全品种覆盖抽验和电子监管，对所有中标企业进行动态监控，药品质量安全保障得到明显提高。2011年7月底基本药物零差率销售在政府办的基层医疗卫生机构已经全面覆盖，提前实现改革目标。
　　2、基层医疗卫生机构建立了五大运行机制。一是建立起公益性的管理体制。明确政府办基层医疗卫生机构为公益性事业单位，基本实现每个乡镇有一家政府办卫生院，主要职责是为群众提供公共卫生和基本医疗服务，基本建设、设备购置由财政予以保障，人员和运行经费多渠道保障。为充实和稳定基层人才队伍，普遍开展人员核编定岗工作，乡镇卫生院按农业户籍人口1‰左右核定，城市社区卫生服务中心也相应制定了编制。截至2011年底，全国基层医疗卫生人员核编总数达到了150多万，比改革前增加了63万多。二是建立起竞争性的用人机制。推进人事制度改革，破除身份界限，实施“按需设岗、按岗聘用、竞聘上岗、合同管理”的岗位管理制度，逐步建立“能上能下、能进能出”的用人新机制。截至2011年底，安置落聘人员71655人，清理清退不符合条件人员47994人。三是建立起激励性的分配机制。确立了以服务数量、质量、效果以及居民满意度为核心的基层医疗卫生机构考核机制，考核结果与经费补助挂钩，与个人收入挂钩。四是建立起规范性的药品采购机制。2010年11月，国务院出台了《建立和规范政府办基层医疗卫生机构基本药物采购机制的指导意见》，推出了招产企业、招采合一、量价挂钩、双信封制、集中支付、全程监控等六方面创新举措。五是建立起长效性的补偿机制。将基层医疗卫生机构的收入明确为依靠财政投入和医疗服务收入两个渠道，对经常性收支差额部分由政府按照“核定任务、核定收支、绩效考核补助”的办法足额补助。据10个省调查数据，改革后财政和医保对基层医疗卫生机构收入的补偿比例平均达到72%，比改革前提高了22个百分点。
　　（三）覆盖城乡的基层医疗卫生服务体系面貌焕然一新，服务能力大幅提升。
　　1、基层医疗卫生服务网络基本建成。改革这三年是基层医疗卫生服务体系投入最多、建设规模最大、条件改善最明显的时期。三年来，中央投资430亿元，支持了2233所县级医院（含县级中医院）、6200多所中心乡镇卫生院、2.5万多所村卫生室的建设，投入160多亿元用于县乡村三级医疗卫生机构设备购置，并且重点投向中西部地区和边远地区的农村。中央还投入41.5亿元，支持了2382所城市社区卫生服务中心建设。