[腹腔镜手术治疗输卵管妊娠的临床体会]输卵管妊娠腹腔镜手术

　　【中图分类号】R714 【文献标识码】A 【文章编号】1672－3783(2012)08－0023－01　　【摘要】目的：探讨腹腔镜手术治疗输卵管妊娠的临床体会。方法：回顾性分析2009年8月至2011年7月在我院腹腔镜下行保守手术治疗输卵管妊娠的68例临床资料，采用腹腔镜下开窗术及挤压法排出输卵管妊娠物及甲氨蝶呤（MTX）患侧局部输卵管系膜下注射，配合口服米非司酮治疗68例输卵管妊娠。结果：68例患者均在电视腹腔镜下完成手术，无中转开腹，无持续性输卵管妊娠发生。结论：输卵管妊娠腹腔镜保守手术配合药物治疗效果好，具有显著的临床实用价值。
　　【关键词】腹腔镜手术；输卵管妊娠
　　近年来，异位妊娠发病率呈逐年上升的趋势。异位妊娠常引起大出血、休克等并发症，严重者可能危及生命。临床工作中由于血HCG测定敏感性的提高，以及B超技术的发展，使早期异位妊娠可以在发生破裂之前得到明确诊断，为保守治疗创造了条件。异位妊娠最常见的发生部位是输卵管。我院采用腹腔镜下保守手术治疗68例输卵管妊娠，并配合药物治疗，取得了满意的临床效果。现报道如下：
　　1 资料与方法
　　1.1 临床资料 2009年8月至2011年7月在我院住院治疗异位妊娠175例，其中腹腔镜下行保守手术治疗输卵管妊娠的患者68例，年龄20～44岁，平均（30.4）岁，未产妇25例，且13例为首次妊娠。其中，38例有再次生育要求，18例有不孕症病史，26例有盆腔炎病史，所有患者均要求保留输卵管功能。临床表现：停经7-9周，不伴或伴轻微腹痛，阴道少量出血20例，尿HCG阳性/弱阳性，超声见宫腔空虚，附件区见低回声包快直径小于5cm，盆腔积液小于3cm。禁忌症：严重盆腔粘连，腹腔大出血、休克，输卵管峡部、间质部妊娠。
　　1.2 方法 术前口服米非司酮200mg，术中采用德国Storz30o腹腔镜系统，CO2气腹压力设置12～13mmHg，单极或双极电凝输出功率设置为40W，采用气管插管+静脉全身麻醉，术前禁食水6h以上，不灌肠，不需留置导尿管，手术取头低臀高30o。于脐上缘穿刺形成CO2气腹，将10mm套管针穿刺置入腹腔镜，并于左、右下腹部分别置入10mm、5mm套管针作为操作孔。根据病灶部位、有无破裂决定下开窗取胚胎术及挤压法排出输卵管妊娠物。同时甲氨蝶呤（MTX）50mg患侧局部输卵管系膜下注射。
　　2 结果
　　68例患者均在电视腹腔镜下完成手术，无中转开腹，无持续性输卵管妊娠发生，手术时间20min～80min，平均47min。术中出血量平均30～50ml，术后6～7h可下床活动，平均住院4～6d，血β-HCG7～21d（平均12d）降至正常。β-HCG值的下降主要表现为两期：早期（2天），HCG呈快速下降，半衰期（tl／2）为27.9±4.2小时；晚期（3～7天），tl／2为66.1±8.2小时。当异位妊娠组织被完全清除后，早期血β-HCG值将会下降到术前20％以下，甚至更低，如果此后持续下降，则提示治疗满意，发生PEP几率极小，认为晚期（尤其是术后第7天）的HCG指标更有意义，术后第7天是最佳的监测时期，能够准确反应HCG的下降。
　　3 讨论
　　腹腔镜手术创伤小、恢复快，对于未育妇女和要求保留输卵管功能的年轻妇女，腹腔镜保守治疗显得更加重要。腹腔镜手术既可以明确诊断多数病例；还可以同时将异位妊娠病灶切除；并直接注射MTX到异位妊娠病灶内。但持续异位妊娠（PEP）的发生也是不可忽视的问题。其高危因素包括：停经时间短，孕龄小，异位妊娠病灶的体积较小，盆腔粘连，术前HCG和（或）孕酮水平过高说明滋养细胞活性强。异位包块直径<2cm或停经时间<42天保守性手术后的患者发生PEP几率高。Jorgen等分析研究了206例PEP患者后指出，术前阴道超声评估异位妊娠囊的大小可预测持续性异位妊娠的发生率。异位妊娠囊直径在8mm以下的，术后残存滋养细胞的风险明显升高。对这些患者要高度警惕，密切监测血β-HCG，以尽早诊断发生的PEP。
　　本组68例腹腔镜保守手术均获成功，无持续异位妊娠发生，其中38例有生育要求的术后次月输卵管造影患侧输卵管通畅者32例，通而不畅者5例，不通者1例。我们也获得了宝贵的经验。术前必须检查器械、设备，保证完好无误。选择靠近壶腹部、伞部手术为宜。术中尽量避开血管减少出血，并且应用室温5%葡萄糖液冲洗剥离面是一种非损伤性的处理方法，该方法止血优于电凝法，其机理可能与剥离面冷却导致血管、输卵管平滑肌收缩有关。此外，受冷刺激的影响，剥离面血管残端处的血小板聚集增快，有利于局部血栓形成而达到止血的目的。术中尽量吸净所有的血凝块及残存组织碎片，包括充分的腹腔冲洗。减小术中头低足高位的角度，尽量避免滋养细胞种植到上腹腔。仔细取出滋养细胞组织或切除的输卵管，确保无滋养细胞组织残留。对于异位妊娠体积较大者，在腹腔镜手术中可使用收集袋取出组织。输卵管线型切口应足够的长，并注意冲洗和探查病变部位近子宫侧，有出血时更应仔细检查以防残留滋养细胞组织。术中输卵管系膜注射MTX，术后口服米非司酮。总之，通过本次研究可见，输卵管妊娠腹腔镜保守手术配合药物治疗效果好，具有显著的临床实用价值。
　　参考文献
　　［1］ 胡霞丁，爱华.腹腔镜手术治疗异位妊娠的临床分析［J］.中国现代药物应用，2010，4（10）41-42.
　　［2］ 朱兰.持续性异位妊娠［J］实用妇产科杂志，2009，25（4）202-204.
　　［3］ 练晓勤，陈强.葡萄糖溶液冲洗剥离面止血在腹腔镜保守治疗输卵管妊娠的价值［J］.中国微创外科杂志，2004，4（2）；116一117.
　　［4］ 吴慧玲．早期诊治异位妊娠96例临床分析．中国妇幼保健，2006，21：2262-2263．
　　［5］ 罗丽莉．李志凌，胡瑞霞．腹腔镜早期诊治可疑异位妊娠的临床意义．中国实用妇科与产科，2004，20(1)：4748．