浅论坐骨神经痛的诊断与鉴别|坐骨神经痛吃什么药

　　【中图分类号】R745.4 【文献标识码】A 【文章编号】1672－3783(2012)08－0299－01　　坐骨神经痛是指坐骨神经病变，沿坐骨神经通路即腰、臀部、大腿后、小腿后外侧和足外侧发生的疼痛症状群。若疼痛反复发作，日久会出现患侧下肢肌肉萎缩，或出现跛行。 坐骨神经是支配下肢的主要神经干。坐骨神经痛又属于腰腿痛的范畴，有部分是由腰椎突出压迫坐骨神经所致。其发病原因颇为复杂, 而不同病因所致坐骨神经痛的临床表现又非常相似, 坐骨神经痛临床上应注意与强直性脊柱炎、骶髂关节炎、腰椎管狭窄、腰椎间盘突出、马尾神经瘤、隐性脊椎烈、硬脊膜脓肿、脊柱结核、脊髓损伤等疾病相鉴别。以上这些疾病有的可引起坐骨神经痛，切不可只对症处理而忽视原发病的治疗。
　　其最常见原因为腰椎间盘突出症。将腰椎间盘突出症与其他原因引起的坐骨神经痛相鉴别有时非常困难, 易延误诊断和治疗。本文对坐骨神经痛的诊断和鉴别诊断问题作一简单介绍。
　　1 　诊断
　　1.1　 病理病因
　　坐骨神经由腰4～骶2神经根组成。按病损部位分根性和干性坐骨神经痛两种，前者多见根性坐骨神经痛病变位于椎管内，病因以腰椎间盘突出最多见，其次有椎管内肿瘤、腰椎结核、腰骶神经根炎等。干性坐骨神经痛的病变主要是在椎管外坐骨神经行程上，病因有骶骼关节炎、盆腔内肿瘤、妊娠子宫压迫、臀部外伤、梨状肌综合征、臀肌注射不当以及糖尿病等。
　　1.2　 神经学检查
　　神经检查，是最主要的坐骨神经痛的检查方法，
　　1、 沿坐骨神经分布区有无感觉过敏、减退或消失。
　　2、 在腰椎旁、臀点(梨状肌压痛点)、股后、腘窝、腓点、外踝等处有无压痛点。
　　3、 神经肌肉牵伸痛检查：拉赛格(Lasegue)征：仰卧，下肢伸直，在跟处将患肢上抬，不到70°引起腰、腘部放射性疼痛为阳性，记录抬腿角度。内里(Neri)征：拾地面物件，可见先弯曲患肢，然后再弯腰拾取物件，同时诉患肢痛。西卡(Sicard)征：仰卧，嘱足尽量背屈，并以手顺势推压，引起小腿后侧疼痛。克尼格(Kerning)征：仰卧，髋关节屈曲成直角，然后伸直膝关节，遇抵抗或疼痛为阳性。
　　4 肌力　 下肢肌张力如何，有无肌萎缩，拇趾背屈肌力减弱，站立时比较两侧臀股沟高低，有否变浅
　　5 反射　 包括提睾反射、膝腱反射和跟腱反射等。提睾反射改变提示生殖股神经或L1、L2神经根损害, 膝腱反射提示股神经或L3、L4神经根损害, 跟腱反射改变则提示坐骨神经胫支或S1、S2神经根损害。
　　1.3 脊柱检查
　　1 压痛点
　　有助于判别病变的部位及性质。以腰椎间盘突出症为例, 其压痛点多位于椎间盘突出间隙的棘突旁, 此压痛可沿坐骨神经走行区向同侧臀部及下肢放射。此外, 沿坐骨神经走行方向也常能发现明确的压痛点。作者曾检查多名腰椎间盘突出症患者下肢臀中肌、臀大肌、股四头肌、股二头肌、半腱半膜肌、胫骨前肌、腓肠肌内侧头和腓肠肌外侧头以及坐骨神经、胫神经共计10个压痛点。结果有127名患者(73%)存在下肢压痛, 但L4～5椎间盘突出与L5～S1突出患者的阳性率无显著差别(P>0.05)〔5〕。这一结果提示压痛点检查对于腰椎间盘突出累及一侧神经根的病例具有一定诊断学意义, 但尚无法鉴别L5与S1神经根受累。
　　2 曲度异常
　　应注意有无脊柱畸形如脊柱侧凸, 神经根性疼痛患者发生脊柱侧凸多属功能性, 卧位时可减轻或消失。脊柱后凸常见于椎体压缩性骨折, 而前凸加大并有棘突排列紊乱者多提示脊椎滑脱。
　　3 活动范围
　　腰椎活动范围较难准确测定, 因此检查重点应注意有无活动受限及活动时是否伴有疼痛。前屈活动范围可用手指与地面距离表示, 侧屈范围可用手指沿大腿外侧下滑距离表示。一般腰椎前屈受限多见于腰椎间盘突出症, 后伸受限多见于腰椎退变性滑脱或小关节病变, 如各方向均受限则多见于肿瘤及炎性病变。
　　2. 　坐骨神经痛的病因鉴别
　　1． 根性坐骨神经痛
　　常见病因有椎间盘突出症、马尾肿瘤、粘连性脊髓蛛网膜炎、椎弓峡部裂并发脊椎滑脱、腰椎管狭窄症、脊髓与神经根病变、硬脊膜外脓肿和脊椎病等。
　　(1)椎间盘突出症：发病前有外伤或紧张劳动史，腰4、5椎棘突旁放射性压痛，直腿抬高试验及加强试验阳性，腰椎侧凸等三大特征。
　　(2)马尾肿瘤：起病缓，无诱因，症状和体征逐渐增多并加重，腰穿时蛛网膜下腔梗阻，有瞄脊液“蛋白一细胞分离现象”，疼痛夜间加重。
　　(3)粘连性脊髓蛛网膜炎：发病前有感染史，呈间歇性进行，神经痛较轻，损害的范围广，感觉障碍弥散，脑脊液中常有细胞增多现象。
　　(4)椎弓峡部裂并发脊椎滑脱：腰骶前凸增大，骶骨上方凹陷，以及马尾神经受压的体征。
　　(5)腰椎管狭窄症：马尾神经在侧陷窝或椎间孔处受压而出现的坐骨神经痛，常伴有肢体麻木无力，且多为间歇性发作。
　　(6)脊髓与神经根病变：凡在感染后出现的坐骨神经痛病例，常伴有体温升高，血象白细胞改变现象。若一侧性者，应疑为腰骶神经根炎。如根性疼痛十分剧烈，呈灼痛，并在根区出现带状疮疹，提示为神经节神经炎。腰腿痛，很快下肢瘫痪及大小便失禁，多考虑为急性脊髓炎。
　　(7)硬脊膜外脓肿：若神经根性疼痛比较剧烈，局部压痛明显，有时红肿，硬膜外穿刺抽出脓血。
　　(8)脊椎病：许多腰骶椎病变常为根性神经痛的产生原因，X线平片检查具有相应的特征性改变。
　　2． 丛性坐骨神经痛
　　临床少见，多为骶髂关节炎所致。疼痛与压痛主要在骶髂关节区。如继发性神经丛损害，除产生坐骨神经痛外，常兼有股神经、闭孔神经受累的表现。各种骶髂关节试验阳性，X线平片检查可见病理性改变。少数盆腔严重粘连的炎症，也累及腰骶神经丛，中年女性常伴有月经不调、白带增多等。
　　3． 干性坐骨神经痛
　　(1)梨状肌综合征：疼痛主要在臀部，并向下肢放射，且有压痛及异常改变。
　　(2)下肢静脉曲张：其特征为久站后坐骨神经痛加重，走路或下肢抬高时减轻。
　　(3)血栓闭塞性脉管炎：因神经供血不足引起短暂发作性神经痛，伴有小腿困乏、足冷等。
　　慢性腰肌劳损特点为长期酸痛，钝痛，但不向下肢放射。劳累与气候对疼痛的影响较大。腰背肌紧张压痛，也无神经根的损伤体征。
　　蜂窝组织炎此种痛多位于臀部和大腿，无神经根损害症状。
　　关节痛疼痛及压痛以关节部显著，无神经根损害体征等。关节试验阳性。
　　此外，还需与神经机能病，内脏所致的牵拉痛相鉴别。
　　为了明确坐骨神经痛的病因，需分析其损害的解剖位置。在三种类型中常见的为根性坐骨神经痛，丛性及干性少见。
　　参考文献
　　［1］ Vucetic N, Maattanen H, Svensson O. Pain and pathology in lumbar disc hernia. Clin Orthop, 1995; (320):65～72
　　［2］ 戴力扬. 下肢疼痛区域对于腰骶神经根压迫症的定位诊断意义. 颈腰痛杂志, 1998;19(4):263～265
　　［3］ 李子荣, 张光铂, 张念非, 等. 有限手术原则治疗腰痛伴坐骨神经痛. 中国脊柱脊髓杂志, 1992; 2(5):196～199