浅谈医保管理工作的重要性 浅谈分销渠道管理的重要性

　　医疗保险制度的改革与发展是新形势下社会发展的客观需要，是社会保障体系中的重要组成部分，它通过建立有效的费用制约机制强化对医院的管理，对医院的生存与发展影响重大而深远。　　这些年来，国家对城镇职工、新农合、城镇居民等各类医疗保险政策不断的出台，各省各市根据当地相应的收入水平在政策上也有所不同，而医疗保险制度改革的各项政策规定，只有通过各级定点医院的实施，才能落实到参保人员身上。只有加强对定点医院的管理工作，才能有效制止不规范医疗服务行为，同时又促进医院医疗服务质量的提高，从而维护参保人员权益，保障参保者的切身利益。我院是二级甲等医院，也是我市最早成为医保定点的医疗机构之一，经过十多年在医保管理工作中的实践，也有一些体会。
　　医保政策的宣传培训是做好医保管理和政策执行的前提
　　医保工作是一项政策性非常强的工作，随着我国医疗保险制度的不断完善，参保患者的覆盖面也越来越广，新的医保政策又不断出台，而且医保工作在医院也涉及到医疗行为的各个环节。每年各类医疗保险都要签订本年度的医保协议，做为医保部门的管理人员，首先要深刻领会、医保新出台的政策和要求，吃透医保精神，用书面的形势把各类政策整理，与往年的医保政策做相同点和不同点的对比，及时向主管院长、全体院领导讲解，使院领导班子成员能够了解最新的医疗保险政策，从而能实施有效正确的管理决策。做好医务人员的医保政策培训工作，要做到全员培训，使每个医务人员都能及时准确地透彻理解医保的政策并严格执行。并制作了相应的药品目录使我院的每个科室医生人手一本，医务人员通过学习并深入领会医保政策，熟悉掌握医保用药范围和诊疗项目，自觉规范医疗服务行为，不开大处方药、不无病开药、不乱检查、不多收费、不重复收费。经过医疗保险这些年的实施，病人的费用意识有所增强，匮生给参保患者诊治时有义务告知治疗方案中哪些项目属于基本医疗保险支付范围。但是极少数医务人员对医疗保险相关政策的不熟悉、工作上的不负责任等原因，没有明确告知，而引发所在医院、医务人员与参保患者之间的矛盾有所增加
　　我院非常重视医保政策的培训，采取了全面培训和分层次培训等相结合的方法，最终达到全员培训的效果。为了使参保病人能够更好地了解医保知识，有效地维护自己的权益，制作医保知识医保政策的宣传栏，让所有参保患者及时的了解医保政策。对患者不理解的进行耐心细致的解释和讲解。医院还制定了医保专管员的职责、权利和义务。主要职责为向科室其他医护人员进行医保政策的宣传和培训，处理日常医疗工作中出现的有关医保问题，监督本科室医保患者合理检查、合理用药情况，并重点分析医保费用超定额原因并提出改进方案。医保工作中碰到问题直接与医保办沟通联系，做到责任到位，渠道畅通，使医院医保工作协调运转。
　　通过不断完善医院的信息平台，医保办全程动态监控医保住院及门诊、门诊特需项目参保病人的治疗、检查及费用控制情况。每天查阅全院医保病人在院的费用明细，不合理费用要及时下病区了解病情，对严重超定额的病例进行抽查。在住院部医生工作站主管医生也能动态把握所在科室及各个医保病人的费用等情况，便于临床医生更加合理地控制医保患者的费用。
　　开展合理用药加强抗生素合理用药的监控每月由临床药师监控门诊和住院医保患者的合理用药情况，并将结果在每月的医疗质量点评会上由院长向全院的科主任和护士长公布。与各科的目标责任挂钩将各科医保管理与费用控制情况直接与各科的目标责任挂钩。
　　在保证医疗质量的情况下合理控制医保医疗费用是医保管理的目的，医院作为医疗保险的载体，能否提供优质、费用合理的医疗服务是医疗保险制度改革成败的关键。
　　做到收费公开、透明，接受医保患者的监督。给每位医保患者提供打印“住院病人费用一日清单”及出院时打印总费用清单服务。每月将医保中心的医疗定点医疗机构月结算审核说明中提到的医保费用问题及时反馈给各临床科室。并将不合理费用、医保审扣费用扣罚到科室，引以为戒。定额标准与科室奖金挂钩，对超出定额的部分进行扣罚。通过定额标准的管理使医保病人得到了合理检查、合理治疗及合理用药，使我院医保病人出院的平均医疗费得到了有效控制。
　　通过我们持续不懈的努力，我院的医保管理取得了一定的成绩。得到了上级主管部门和患者的好评。在医保管理工作中我们体会到医保管理是政策性很强的一项工作，而且医保工作涉及到医院工作的诸多部门和环节，因此如何做好医保政策的宣传很重要。特别是现今阶段，医保的各种新政策不断出台，针对不同的医务人员采用多种形式的培训方式才能收到良好的培训效果，也才能保证医保政策的落实。定期组织医保专管员等相关人员学习医保的相关政策，分析医保管理中存在的问题，有助于提高整个团队的医保政策水平和执行力。我院医保专管员制度的实施与不断完善，对保障医保政策的落实发挥了积极的作用。