352例70岁以上冠心病病人的介入治疗临床特点分析 介入治疗

　　摘要：目的 总结70岁以上冠心病病人介入治疗的特点和经验。方法 回顾分析352例70岁以上冠心病病人的介入资料。结果 病例手术成功率96.0%，病变成功率92.6%。其中87例急性心肌梗死介入治疗梗死血管，开通率100.0%。352例病人多支病变309例（87.8%），对693处病变进行了介入治疗。慢性闭塞病变63处，成功率77.8%。术前靶血管平均狭窄（86.2±9.3）%，术后残余狭窄（6.7±5.8）%。住院期间死亡10例（2.8%）；严重并发症（死亡、急诊冠脉旁路移植、Q波心肌梗死）3.4%。结论 70岁以上的高龄冠心病病人的冠脉病变严重，但介入治疗成功率高，并发症的发生率是可以接受的。
　　关键词：老年人；冠状动脉介入术；支架
　　中图分类号：R541.4 R256.2 文献标识码：B 文章编号：16721349（2012）08091502
　　随着社会经济的快速发展和人民生活水平的不断提高，人们的寿命明显延长，心血管疾病的发病率明显增加，高龄冠心病人亦明显增多，对这部分病人的介入治疗将会越来越多。本文总结我院2005年1月—2010年12月收治的352例70岁以上高龄冠心病病人的介入资料，为进一步开展高龄冠心病的介入治疗提供经验。
　　1 资料与方法
　　1.1 临床资料 本组352例患者，男293例，女59例；年龄70岁～84岁（73.1岁±2.6岁）；其中不稳定型心绞痛223例，急性心肌梗死87例，陈旧性心肌梗死42例；合并高血压217例，糖尿病122例，高脂血症134例，脑血管病38例，肾功能不全24例。
　　1.2 冠状动脉造影 单支病变43例，双支病变148例，三支病变161例，其中左主干病变26例。共对693处病变进行了介入治疗，其中右冠状动脉113处，前降支379处，回旋支201处。A型病变92处，B型病变243处，C型病变358处，包括慢性闭塞病变63处。
　　1.3 介入治疗方法 按常规方法行经皮冠状动脉腔内血管成形术（PTCA）+支架植入术。225例经桡动脉入路，127例经股动脉入路，其中21例桡动脉入路不成功改为股动脉，87例急性心肌梗死患者全部为股动脉入路。手术成功标准：血管靶病变处残余狭窄＜20%，TIMI血流达3级，无急诊冠脉旁路移植及死亡等严重并发症。
　　1.4 围术期用药 术前口服阿司匹林0.3 g，每日1次，硫酸氯吡格雷（波立维）75 mg，每日1次，至少2 d，急性心肌梗死患者口服波立维负荷量300 mg ～600 mg。放置动脉鞘管后注射肝素6 000 U～8 000 U，每延迟1 h追加肝素1 000 U，术后皮下注射低分子肝素4 100 U，每12 h 1次，持续3 d～5 d，高凝状态或夹层者术中及术后应用盐酸替罗非班氯化钠注射液（欣维宁），持续36 h，阿司匹林和他汀类药物长期应用，波立维至少使用6个月～12个月以上。根据有无高血压、糖尿病等合并症，应用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和β受体阻滞剂等药物。
　　2 结 果
　　2.1 一般情况 352例中，手术成功338例，总成功率96.0%。靶病变693处，成功642处，病变成功率92.6%；87例急性心肌梗死介入治疗梗死相关血管开通率100.0%；慢性闭塞病变63处，成功49处，成功率77.8%。352例中，只有28例（8.0%）行直接冠脉支架植入术，切割球囊扩张32例（9.1%），行心脏临时起搏15例。安装支架719枚，人均2.04枚，其中裸金属支架只有69例，其余为雷帕霉素洗脱支架。术前靶血管平均狭窄（86.2±9.3）%，术后平均残余狭窄（6.7±5.8）%。
　　2.2 手术失败原因 51处失败病变中，14处是慢性闭塞，导丝无法通过后放弃。另37处病变中，有高度狭窄或钙化，导丝通过困难或进入夹层，或球囊无法通过，其中3例急性支架内血栓形成导致室颤死亡。4例冠脉急性闭塞行紧急搭桥术，其中2例手术后3 d死亡。1例股动脉多次穿刺造成腹腔出血因休克术中死亡。
　　2.3 术中重要并发症 26例内膜撕裂或夹层致冠脉急性闭塞，22例成功植入支架，4例行紧急搭桥手术，其中2例手术后3 d死亡。急性心包填塞1例，经心包穿刺引流后好转。支架脱落2例，1例拉至桡动脉穿刺处，1例成功拉至动脉鞘内取出。术中发生室颤12例，其中3例支架内血栓形成导致室颤死亡。
　　2.4 术后及介入手术相关的并发症 4例消化道出血，经输血，停用肝素、阿司匹林后治愈；2例鼻出血，压迫止血后消失。1例术后当晚脑出血，6 d后死亡；1例急性心肌梗死术后3 d用力大便时突然心脏破裂死亡；1例动静脉瘘，加压包扎后消失；13例出现上肢或下肢明显皮下血肿，经冷敷等治疗后消失；2例桡动脉痉挛拔管困难，应用镇静、硝酸酯类药物后拔出；9例拔管时出现迷走神经反射，血压下降，经补液、静脉输注阿托品抢救成功。
　　2.5 住院期间情况 11例病人住院期间发作心绞痛，但发作次数和发作时间较术前有明显改善，1例术后确诊合并胃癌，1例合并纵隔肿瘤转入肿瘤科，2例急性心肌梗死术后心力衰竭加重死亡，总死亡率2.8%。
　　3 讨 论
　　随着逐渐进入老龄化社会，高龄冠心病病人明显增加。高龄病人各脏器生理功能都有不同程度的减退，常合并其他慢性疾病，如脑血管疾病、外周血管硬化、肾功能减退及慢性阻塞性肺疾病等。同时存在较多的冠心病危险因素，如高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟等。本组病人高血压占61.7%，糖尿病占34.7%，高脂血症占38.1%，脑血管病占10.8%，肾功能不全占6.8%。因此，高龄冠心病病人冠脉旁路移植术手术治疗风险大，死亡率高［1］。本组病人手术成功率96.0%，死亡率2.8%，介入治疗创伤小，并发症少，恢复快，成功率高。
　　高龄冠心病病人冠脉造影结果显示，多支血管病变、复杂病变及血管迂曲等明显增多［2］。多支多处病变是显著特点，从而使介入治疗的技术操作难度加大。因此对高龄冠心病患者不必追求完全血运重建，应以消除目前的心绞痛症状为主，首先处理罪犯血管，是否进行完全血运重建要视缺血的程度、病变解剖位置及PTCA的可行性而定。复杂病变的3支血管病变，首先对罪犯血管进行治疗或分阶段多次治疗，不追求一次性完全血运重建。