农村公共卫生服务供给的市场化途径的可行性研究:公共产品供给的市场化

　　【内容摘要】在农民健康需求日益增加且需求多样化的背景下，迫切需要农村公共卫生服务供给体制有所创新以解决传统政府垄断体制下所造成的供给危机。不论从理论和现实经验，还是从目前中国农村公共卫生服务供给现状来看，都存在着市场化供给的必要性和可能性。本文在深入分析这种必要性和可行性的基础上，提出市场力量参与农村公共卫生服务的一些建议。
　　【关键词】农村公共卫生服务　市场化　可行性
　　中图分类号：D63
　　文献标识码：A
　　文章编号：1007-9106(2012)02-0017-05
　　一、农村公共卫生服务内容特征及其供给现状
　　公共产品是指“在对该产品的总支出不变的情况下，某个人的消费的增加并不会是他人的消费同量减少”。农村公共产品是相对于农村居民或家庭消费的私人产品而言的，是农村地区居民生产与生活所需要的具有一定非排他性和公益性的产品或服务，分为纯公共产品和准公共产品两大类。纯公共产品具有完全非排他性和非竞争性，每个人对于纯公共物品的消费不会导致他人对该物品消费的减少，如江河治理、国防事业、环境保护等。准公共产品是指消费过程中不完全具有非竞争性和非排他性的产品，且大部分准公共产品具有“拥挤性”的特点。“拥挤性”是指当消费者的数目超过一定界限后，边际成本为正，而不是像纯公共产品，边际成本为零，准公共产品达到“拥挤点”后，每增加一个人，原有消费者的效用同量减少，如义务教育、道路电网建设、社会保障、公共卫生事业等都具有拥挤性的特点。由于纯公共产品规模大、成本高的特点，政府能够利用其规模经济和行政权力来实现，市场化供给难度较大。准公共产品相对规模较小，其不完全的非竞争性和非排他性及拥挤性决定了市场化供给是可行的。
　　农村公共卫生服务，主要包括疾病预防与保健服务、妇幼保健和家庭计划、健康教育、医疗保障等服务内容，属于典型的准公共产品。建国以来，公共卫生的发展取得一定的成果。但我国“二元化”发展道路，严重制约农村公共卫生。一方面，卫生领域重医疗轻预防的方针，使公共卫生工作受到极大削弱。另一方面，重城市轻农村的发展策略更将农村公共卫生推至边缘。当前农村三级医疗预防保健网发生网底破损，农村公共卫生呈现“总体水平偏低、发展不平衡、效率低水平趋同”的基本特征，技术设备落后、人力资源匮乏、财政短缺。公共卫生服务需求全面快速增长同公共卫生服务产品短缺的矛盾突出。目前，我国农村公共卫生服务供给中政府特征明显，农村公共卫生服务的提供基本上由上级政府机关决定，难以反映农民的自身利益需求。尽管政府一直致力于卫生管理体制的改革及职能调整，但存在公共卫生投入中“缺位”、基层政府公共卫生职责认知不清、补偿渠道不通畅等问题。同时，在传统的公共产品理论下，农村公共卫生服务一直由公共财政支撑。在一定时期保证了公共卫生服务的有效供给，但在分税制改革后，本级财政只负责对本级卫生机构的投入，县乡地方财政存在困境难以保证对农村卫生的投入，可见政府“缺位”和“越位”现象共存，公共卫生服务政府提供不可避免存在低效率问题，这是造成我国农村公共卫生产品供给危机的主要原因。
　　我国对公共卫生服务市场化供给尚未形成规范模式及完整体系，且卫生与健康相系，有其特殊性，因此对于其他准公共产品市场化供给的经验也须有针对性的借鉴。目前，在农村地区有部分私立机构参与完成公共卫生服务供给，但是各地私立卫生机构发展状况良莠不齐，完成公共卫生服务的效果质量必然有所差别。以私立卫生服务机构发展较好的温州为例，其私立社区卫生服务中心14家(41.18％)，辐射人口数52.8万人次，占社区人口数的52.23％，调查显示私立社区卫生服务中心与公立机构在公共卫生服务总量上并无明显差异，但私立社区卫生服务机构在盈利性项目和成本较低但社会效益较好的项目上略占优势，而盈利较低和不盈利项目则政府举办社区卫生机构略占优势，不同体制社区卫生服务中心在完成卫生服务功能方面都发挥着重要的作用,--者不可互为替代，可见，市场力量参与公共卫生服务具有一定的优势与发展潜力。目前私立机构参与完成了公共卫生服务共同的障碍在于“政策歧视”和投入不足问题，我国仅有个别地区对私立机构略有补偿外，大部分地区政府都没有对私立机构完成的公共卫生服务功能进行补偿。
　　总的来说，农村地区医疗资源匮乏，占全国人口70％的农村只有全国20％的医疗资源，在加上农村公共卫生服务供给主体单一、政府财力不足以及“政策歧视”等因素对市场力量投资积极性的影响造成了目前农村地区公共卫生服务供给的低效率，不能满足农村居民的健康需求，增加了其健康风险，亟须重构农村公共卫生服务供给体系，市场化供给途径是建立竞争机制、提高供给效率的必经之路。
　　二、中国农村公共卫生服务供给市场化的必要性与可行性分析
　　1.农村公共卫生服务市场化供给必要性分析
　　农村公共卫生服务市场化供给的必要性在于现实中的政府失灵。政府作为一种制度安排同市场制度一样，同样是内生变量，其自身运行及向公众提供服务和产品同样存在交易成本问题，并且其成本和效率较私人部门难以测量；同时，官员也是理性的经济人，公共产品的政府供给难免存在特殊利益集团的“寻租”现象，因此政府提供公共产品在某种程度上是一个政治过程，其交易成本甚至比市场制度昂贵，这表现为现实中政府的“政府失误”。目前，我国卫生领域“政事不分”、“管办不分”的体制更加滋生“政府失误”。世界银行报告指出，虽然各个国家的政府政策都倾向于促进有政府补助的公立公共服务的利用，但大多数卫生保健活动是在自费患者和私立卫生提供者之间进行。在公共卫生服务的供给上发展市场化，在打破政府垄断地位的同时引入竞争机制，能够对政府提高公共卫生服务供给效率形成反逼态势，从而提高总体的供给效率并且有利于满足居民的多样化健康需求。
　　目前，我国农村公共卫生服务传统的供给模式是：政府作为公共卫生服务的提供及组织方，制定公共卫生服务供给的相关法律、规章，设定所提供服务的内容、范围，同时负责公共卫生筹资及机构管理等各方面内容，农村居民作为个体被动接受公共卫生服务无法监督政府供给公共卫生服务的质量和效率。在传统模式下，由于进入限制和政策歧视等因素影响，市场机制较少在公共卫生服务领域发挥作用，私立卫生服务机构参与供给的积极性也受到影响。然而，由于政府在农村公共卫生服务领域“缺位”与“越位”共存，不可避免地导致了供给的低效率，影响居民健康水平和生活质量的提高。