【常见骨髓移植相关疾病的鉴别诊断与处理】 需要骨髓移植的疾病

７４ 　

器

官移植 内 学杂志

科

１ ０ ２２ ５年　 月 ７卷

第

２蒴期　

讲座　

见常髓骨移植 相疾病 的鉴关别诊断与理处　

新刘宇　翟洪顺 。 　

临床 ．髓骨 植 移相疾 病 常关 的见括 急性包 　 １ｊ ：： 移植 物 宿抗病 主（ ＤＧ、 移性 物 植宿 抗病主　 ａＶ Ｈ ）慢（ Ｇ ｃＶ Ｄ） 移Ｈ植 后 淋增巴 殖疾 性病（ｏｔａｓｌ ｔ 、 ｓ ｒｐｎａｐ ｔ　ｎ ｌｐ ｏ ｒｍｌ ｅｉ ａ　ｉｒ ｓｅＴ Ｄ 。其 别诊　 鉴ｙｈ ｐ ｉ ｏｔ ｒｅｓ ｄｄ ，Ｐ ｒＬ ） ｆｖ ｏ 断 处与 理 临是床医 生 临面的常 见 题 问 文就，　 本此

方丽内容 进行介 。 　绍移 植 物 抗 宿 主病 （ Ｈ 骨是 髓移 　挺Ｇ Ｖ ）Ｄ （ＴＭ的主） 要并发 和疵 造成 死亡 重的 要 原闲　 Ｂ 回多 顾性 究 。 主研 要危 的险因 素 主要 组织是相　 最

性抗 容不 原合 ，差其 越大异， 则 ＶＨ 的发生　 Ｇ Ｄ 率ａ 越高， 度 也越程 重 。美 国严雅西 图 ＢＴＭ心　中

研 的究果结 鼎 示，接 受 Ｈ 基 Ｌ型因 同骨相髓 　 移Ａ

植的 Ｉ白 患 者 （Ｍ Ｔ预 防 ） Ｉ Ｊ 缸～ 病 以 Ｘ ，Ｉ 度Ｖ　 ａ｛ Ⅵ的发生 率 约仅 为接 受大Ｈ Ａ１３ 个位 点 　 Ｇ Ｌ ．

不Ｄ 合相 ＢＭ Ｔ 的 者　 一２（ 比７ ％ ）４仁％０ 。　

供

受 性者别 同，不ａ 发Ｈ生率增 加， 几　Ｇｖ

Ｄ之 一一。… 般・

１

０ 天以 内 发 的 生 急 性为 ０

乎是　性别 相者同 的２倍 。Ｅ Ｂ ＭＴ和Ｉ Ｍ Ｂ ＲＴ的 　 资 料盥示 ，女 性供者 也 … 是个增 加 ａ ＨＶ 生发率 　　 ＧＤ 的素 ，因在女 供性 给性男的Ｂ Ｍ中Ｔ较 突出，这　 可

能 与 Ｙ抗 原 识的别 有关，在 女性 供 给女性的　

ＶＧＨ ａ ＤＨ， １０ 天 以 发后 的生为 慢性　 （ＧＤ Ｖ）０ ＧＶＨＤ ｃ Ｈ Ｄ但。ｃ ＶＨ亦 可 在１天０ 以内 　Ｇ（Ｖ） Ｇ Ｄ０

发生 ，有 道可报 早至 ３Ｏ天 。 ＧＤ可Ｈ赢接 化演 ａ　 Ｖ成 ｃＧＨＶ，Ｄ没有 明确的 隔期间， 可 亦 在 Ⅶ ＤａＧ 　

ＢＭＴ病 中例 ａＨＶ亦增 加 Ｇ Ｄ。　 对 于年 龄 素对因 】 所ａ起 作的用还不 清 　ＶＧ

∞ 楚。但巴 尔的 、摩明 尼苏达 、西 雅和图Ｉ Ｍ Ｔ　 ＢＲ

完全缓 解 段… 时间后 出现 ＶＨｃＤ ，　Ｇ 没 有 ａＨ 　 Ｖ ＧＤ也

可 单独 出现ｃ ∞Ⅵ。 Ｇ

　移 植 后 淋

巴 增殖 性 疾病 （ ｔａｏｓ ｎ　ｌ ｐ ｒｓｎａｐ ｔｔ

ｍｐｌｏ ｌｒｅ ｖ　 ｉａ ｅｓ ｒ ＤＴ）并 是 不一　 ｙｈ ｐｏｉ ｔｒ ｄｓ ｄｅｒ， Ｐ Ｌｆ ｉｏ 个独 立 的疾病 而 是造，Ｊ 干 细 胞移 植 （ Ｃ） ｆＩ ＝ ＬＨ

Ｓ Ｔ 　

等 或个几 中心大的 报 均道　 示 ，受者或 供者 龄增　 大年 时ａ ＤＨ 生率发高 Ｇ。 Ｖ

要　评 价感染 ａ对 ＨＤ 影的Ｈ Ｖ 向比Ｇ较 难　。 　由

实 体官器移 植ＯＴ （者 在移受 后处 植免于疫抑 制　 Ｓ） 状 态 时 发 生的…组 淋巴系 统 恶 性疾 ，病 是 　‘种 　Ｅ 病毒（ Ｂ 相 的关潜 在致命的移 后植 并 症发　Ｂ Ｅ）Ｖ

Ｉ 　ｌ。

于

细菌、疱 类病疹毒、尤 Ｃ 其ＭＶ的抗 原移和 植 　 原可抗能 交有 性 叉，且 在感染 细的胞｝ ： 能够 强更

地　 表这　达 抗 ，原而感因 染可能 触 发 ａ ＨＶ　 Ｇ Ｄ 现 已 。 证明， 无 菌 环境 和肠道 灭 荫 能 够 减 　少ａ Ｈ Ｖ的发生 疱 疹类病 ， 感毒染与 ａ Ｈ 有　Ｇ Ｄ Ｇ Ｖ Ｄ密切的关 系 。

大 多　数 Ｐ Ｌ发 生移 在 植后最 初数月 ，作　Ｔ Ｄ

为器

官 细 和 移胞 后植发 生 最的 严重的 发 症 之并　

一　

，

它

的 生发降低 了 移 概 忠后 者 长期的生存 率 　

，影响 了移

植粜效。

　…一

２

．慢性 植物移 宿抗 病　

发主生 　 ｃＶＧ 的主 危要 因险素包 括 ：ＨＬ 　 Ａ

、

病

１ 　性 植移 物 宿主抗病　 ．急 国内外对 ａ Ｈ Ｄ的危 　 险 素进 行 了很己　Ｇ Ｖ

者 作单位 ： ｌ刘新宇 广 州 ０ ５３ ， 南 方 医 科入学 第　三 ６０１ 附属 医 院肾 内科 ， 泌 疾 病 尿 研 究 ： ２ 穰 所 洪顺 圳深　５ ０ ８ ， 北人 京学深 医圳院 。 ｌ ０　０

　配 楣 台型程度 及体 来供 ；源是否曾 现出 Ｖａ 　Ｈ ＧＤ 及 其防 治方 案 ：者 患年龄 Ａ； 。Ｃｌ 型类及 　其 ＳｌＴ ｏ 他因 素。 　 统 资计料　示 ，在Ｈ Ｌ完全 相合 和 完 全　 Ａ

不合 相胞 Ａｌ同— Ｂ Ｃｌ Ｐ Ｓ ，Ｔｃ Ｖ Ｈ发 率生分别 为 　ｏ Ｇ Ｄ

４％ ５ 和；％ Ｏ 而在 ０ Ｉ缘相非 关Ａ ．ｌ Ｃ ，ＢＡ ｆ Ｉ ｌ Ｐｌ Ｓ Ｔｍ　 　 ｏ

Ｊｕ ｌ ｆ ｒｎ Ｎ ａ 　￡ｔ壁 ｏ ｍ ａ Ｔｏ ａｓｎ 　 　Ｍ 壁ｉ 　 ｉ 　

：

！丝 　￡Ｚ　

２

７ 　５

完

相 全合的Ａ ｌ． Ｂ Ｃ ｌＰ Ｓ Ｔ者 ｃ 忠ＨＤ发 率为　生 ｏＧ ７Ｖ％ ，完 全相不 则合 高更 　无。 ａＶ 患者Ｈ、 ０ Ｊ Ｇ Ｄ　Ｉ ａ ＶＤ 患 者、 １级～ 级Ⅳａ Ｈ Ｄ患者 　发 级 Ｇ ｌＨＧＶ

过通大 量 物动实 验 和 临床 试 验 总 结出　ａ Ｈ发 Ｄ生的３ 条件： ①移植 物 中 有含大 最免 Ｇ　Ｖ 个 活性疫细 ： 胞 受必须体 表 达供体 所 没有的 织　 组 抗② 原 ③ 受； 免体疫必 须处 于 度极 低下状态 ，无

　发力 摧 动毁供体 植 细胞 移有的关反 应 近。期研 究

　 结果 提 示， 细 胞 因子 是 诱 导和 维持 实 验 和 临床 　 Ⅵａ ｛中心环 节 细 ，胞 　子网 络的 泌 分失　 衡 Ｇ的Ｄ可 视 为ａ 被ＤＨ的病 理 生理学基 础 。ＶＧ　

细 胞 子在 ａ Ｖ 发 网 病 机 中 制的作用 可 　概Ｇ Ｄ 括 Ｈ为３连 续的阶段 。 个　 … 阶第段 ： 　电辐离射激活 受体 细胞 分 泌高水 　平 的 炎 细性胞　 子如 肿瘤 坏死　 子 一 Ｔ ．ａ Ｎ（　Ｆ

生 ｃ

ＧⅥ ｛）概的率分 别为 ２ 、％ ％４ ５和％ ～ 　【８ ９ ９８ ％。接 环受 孢素 Ａ （ ｓ５Ｃ Ａ ＋）强 的方松案 预 防　

ＶＨ 的 ａ者忠发 生ｃ ＧＤ ＧＨ 的概 率为 Ｖ ．％， ８Ｄ ８ 　４ 于接 高 受ＡＣ＋甲氨 蝶 （ 呤Ｘ）预 方防案 的患 ｓ　ＭＴ

者 （８ ％ ）［ ］ － ３４６ 。年 分 别 龄 为 ０ 岁＜ 、ｌ～ １ 　 ８ － １ ９Ｏ

岁２ ￣、 、＞４ ０的岁患者 ，ｃ Ｖ Ｈ 的发Ｄ生率 　０９ Ｇ 分５ 别为 １％ 、２％ ４ ％、４ ％、可。见 着 随 　 Ｂ　３ ２８ ６ＴＭ 在老年 患 者 中推 的 广用 ，ｃ应 ＶＤ发Ｈ生 率将 相　Ｇ 应增 加 。 与 Ａ ． Ｍｌ Ｔ相比 ， １ ＡＢ ． Ｃ　 ｌ的 Ｂｏｌ Ｐ Ｓ Ｔ ｏ

Ｇａ Ⅶ 发 Ｄ生 率低 ，较 但ｃＨＤ 发 生相 率同甚　Ｇ Ｖ

至更高 研 究。现发 Ｈ， 配Ａ 型 完全相 的合件条 Ｌ 　 下，同胞 、非 阻缘 供体 的 ＢＭ Ｔ及 Ｇ Ｃ Ｆ 动　 ．员Ｓ

Ａ的 ｌＢＳ—Ｔ 发后生ｃ ｌ Ｐ ｏ ＧＣｖＤＨ 的忠 分者 为别　 ２ ＂％５ ％ ４ ％～７ ％、、３％ ～ ７％。其 引他起　７ －０ － ２７ ８７

（） 白 细 介 素． 胞Ｉ． ） ， 增强要 组 织相主 　容 １、１（ Ｌ １性 合物 复（ Ｃ 抗和 黏 附原　 子 的表达 ，强 供　 ＨＭ） 增体 胞 Ｔ对受体ＭＨ 细 Ｃ抗 的原识 别 ， 同时胃 肠 黏　道

膜表 面损 伤 形成 细菌解 产裂物 如 多脂 糖 （ ）ＰＬ Ｓ，

可 　 刺激牌循环 中 的臣 噬细胞产 生 Ｉ —２ Ｌｌ。 ＝阶第 段 ：Ｉ 　２ 激一供 体Ｔ 胞 增 殖，ＨＭＣ ．抗类原 Ｌ　 １ 细 Ｉ ＩＮ不

合导 致 Ｃ＋ 细胞增 殖 ， ＭＨＴ Ｄ ４ＴＣ． 类抗 不原 合　

ＨＤｃ的危 险 因素包括接 受 过 体供淋 巴 细胞 、Ｇ Ｖ

　ＣＭ Ｖ感 染 输、入Ｃ Ｍ 阳性Ｖ 供者骨髓 　。

３

移植 ．淋后巴 增殖性疾病　 目前 基已本 明确 起 引 ＬＰ 的主要 　 是　 原Ｄ

Ｔ免疫抑 制 和 Ｅ ＢＶ 感染。 　 间 造 ｍ种干细 移 胞植 ｌ（ —Ｃ １ ＡＳＨＴ）后 的 ｏ　

导致

Ｃ 细胞 增 ＋殖。 三 段 ： 阶… 个 多应　 效８ ＤＴ 第是 因一子 的合 复锁连 段 。阶豳于 ．Ｉ

激

活 更多 的供体　 Ｌ Ｔ２ 细 胞并 促 其 分 泌 更 多使 炎性　 子的如 Ｉ ． 、Ｌ １　

ＴＦｑ、ＩＮ ． Ｎ—Ｆ 丫等 ，产生 炎性反 应 ，致 更 多　导

胞细 子　 释的 放 终 ，起 引局部 器官 害 损并产生　 最相 应的 临床 表 。现另 ，外由非Ｔ 细 效应细 胞胞 分 　泌的Ｔ — ＮＦ 、ａ ．单Ｉ 独 用作，或 杀与 伤Ｔ 性　胞Ｌ １细

（ Ｔ Ｉ自）然杀 细 伤 胞 Ｃ （Ｌ ） ］ ＮＫｆ 细胞） 导 的 胞细毒　 介 作用协 同 也可， 以起 引 ＨａＤ中的 … 歹系 伤　损ＧＶ 一

ＬＰ 发病 率为ｌ ，但 在 高 危患 者中 可 高达　 Ｔ ％Ｄ

％～２８％ 早。期发 生 Ｐ Ｌ危的 　险 包 括素： ２ Ｔ 　Ｄ

① 无 供 关者或人 类白细 胞 抗 原统系 （ Ｌ配 型 Ｈ 　） Ａ合的 移 植：② 去细Ｔ胞 的 植 ，尤移其 是同 　时去 除 Ｎ Ｋ 细胞； ③使用抗 淋 细 巴胞球 蛋 的白移　

植④ 使用； 抗ＣＤ 单 抗３ （ＯＴ ） ３Ｋ移的被 。慢性

　 植 物移抗 宿 病 主（ｏ ｉｈｒ ｆｖｒｕ — ｏ ｔｃｒ ｃｎａｔ ｓ ｅ ｓ 　ｇ ｓ ． 　

ｈ

作 。此用即 为 “ 细胞 因子 暴风 ｙｏ（ｉｅ ｔｒ ” ｃ ｔｋ 　ｎｏ ）ｍ　 ｓ

说。学 　

ｓｄｅａ ＧＶ ）移 植１年 后生发 Ｐ Ｌ 的　最ｉ ｓ ， ｃＨＤ 是ｅ Ｔ Ｄ危险　 素。 移前椒ｍ消 Ｅ Ｖ 性阴瞢发 生 Ｐ Ｌ Ｂ　Ｔ Ｄ

的危险 远性 大 于 Ｅ Ｖ性阳 患的 者 ，植移后 个６ Ｂ

２ ．慢 　性移植物 抗 宿主 病 ｃ 　ＨＶ ＧＤ发病 机制有 两 大特 征 ： 移 ①枕后 腧　 腺功 受能 损 体， 内 自身 应反性 者供Ｔ胞逃 逸　胸细 腺 的 性负 选择 ，并 且 以Ｔ ２ 占优 胞 势②：这 　ｈ细 自身蝗反 性Ｔ 胞应 续持存 ，在识别 主宿ＡＰ细 Ｃ 墨 　递ｌ ＭＨＣ ＿类子分 抗原 ，Ｙ ，Ｊ ｆＩ 促 进Ｂ细 胞合针成 宿对

　月 发内 生Ｐ Ｌ的 患者 ９％ 以 脏消 Ｅ　Ｖ 　ＥＴＤ ０ Ｂ　蛆 ： － 阳性

而， 年 以２后 病 发忠的者 Ｉ 清 Ｖ Ｅ常望 　 阴 Ｉ ＝ ｆ【

性Ｂ

　二、 病发机 制 　１ 急性．移植 物 抗宿主　

病 主 组织抗原 的多 种 抗体 ，Ｉ弓 起类 似 于 自 身疫免性 疾 病 　病的 损害 。 理　

　 ７６

墨

匹移　植 内杂学 志　

２

１ ２０ 年月 ５ ７菊卷　

菊２

目 前 对ｃ ＤＨ 发 病 制机 的 了解 要比 对 　 Ｇ

也Ｖ可受 累。验实 研究发现 Ｇ ＶＨ病变 器 官 有　　 Ｄ

ａ ＧＶ ＤＨ的 了 少解 得 ，对其多 行进深 入 究 研实　的 模 验 也型 少 较。 Ｄ，动物实 研验究主要 集中在 Ｇ　、｛

广泛性１，除 于见 ． 述官器 外，还 可见于

颌 腺 、下Ｊ 二 　 腔鼻、 腺洄，唯 其 发生 率和程度 不 …。肤皮、肠 　

一 道是 ＧＶＤ 主 靶要器官 ，加 之 易于 现和发便 于　Ｈ

供 者Ｔ 巴 胞 细但 许 多，验 实实受 者Ｔ 巴证细　淋 胞淋对 ＧＶＨ 发Ｄ病 有影 响 。 ｄＡｌ 【ｎ 在以　ｎ ｅｓ 等 ９ｏ ｊ

Ｂ ｌ ． 鼠小为 供 者 Ｂ、 ０ＤＢ２ ＬＡ＆ 鼠小为 者受 　 的 ＧｃＶＨＤ动 模物 研型究 中 发现 宿 主淋 巴， 胞 缺细

失 的 受者　 容更易 生ｃ发 ＧＶＨ Ｄ而且，严 重度程要 　比 生 野型 强鼠 烈。ａ ｔ等 ［Ｉ 以 组重 细白　胞Ｏｋ ｍ ｏ ｚ在 ｏｏ

材 取，而皮肤 、肠 膜粘活检 判是断 Ｇ 　 ＶＨ Ｄ的

　主 要病 理 学据依 。

皮　 肤急性 ＧＶＨＤ 基本 病变 表为皮 基层底 细 胞　空泡 变 标性， 皮 胞 嗜细 性酸坏 死真，皮 层淋 表　巴 细浸 胞 。润其 要主病 表 现理 皮肤为 表 皮层厚　 不 均薄 匀，有 只剩时 … 层胞 浆浓 缩的细 胞 出现，　 　不 程同 度角的化 　 良。 急性 ＧＶＨ　 胃肠 膜 的粘基 本病变 为 砑 肠　 Ｄ粘膜 腺Ｊ 皮细 胞死 坏， ：在 上细 胞皮及腺 腔内 坏死见 　 细胞碎 屑（脓肿” “ 形 ）成 腺，体 减 少 消失 或，膜粘 层　脱落 。 依照 病 变程 其度 不 可渊分 为Ｉ Ｉｌ、、 Ｔ、 　 Ｉ Ｉ１ 。要主 理病变 化以 肠粘 小膜 改变为主 主　，ｖ度 其 是要小 肠隐 扩窝张 、死 坏肠， 粘 膜平 坦 变，肠 腔

　有坏内 的上死皮细 胞 片碎 ，固 有层和 肌层有淋 　在

素介８Ｉ —一治疗 ８ｃ 的（ １ｌ） ＬＶＧＨＤ小 模型鼠中 发现 ， 　动 物 Ｉ 抗浆抗核 、Ｉ体Ｇ、ＩＥｆ ｌ ｌ ｇ ｇ 水平以及 宿主Ｂ ｍ ｆ 　胞 数量 下降 ，同时Ｈ ． ＭｌＣ 类抗１原 表 达 降 ，还　下 现发Ｉ ８— 以刺激ＮＫ细 胞活 性 ， 可 还刺以 Ｔ激Ｌ ｌ 可　 细 胞产 白细生胞 素一介（．） ２ Ｉ２、 干扰 ．素（ －ＮＬ 丫 Ｉ　Ｆ Ｙ） 及粒． 臣细噬胞 集刺 激 落子　 因． Ｆ Ｍ 等，ＣＳ ）从　

而 制ｃ抑ＶＨ ＧＤ生 发 ，示Ｉ 　８Ｇ Ｄ 预 防和 提 Ｌ 　 在ｃ１ Ⅶ 疗治中 的积 极作用。 且 并 硬在皮病 样 ｃＶ ＧＨＤ患　 者｝ 组 织 中见 到 　一 表 ８达 ， 此 认为因在　 　 皮ｌ 强ｌ 　 ８ ＤＧ发过展 程 中　重监测 指标。 Ｌ１ ｃ是 Ｈ 　Ｖ ．３移 植淋 巴后殖性 增病疾

巴胞浸 细 。其它润 受部 位依累 为 次大肠 食、管 和　宥 。虽然胃 道肠各部位 Ｇ Ｖ皿 痫变 的发生 率 、　

Ｅ

Ｖ潜 膜伏蛋 白 ｌ Ｍ Ｐ触 １ 了发宿 主胞　细Ｂ （ Ｌ ． ）肿 的瘤 死坏家 族的 些 成 员～ ， 　从 而

导致细胞 转　化和生 长。 于 Ｂ淋 巴 胞表 细惭存有 Ｅ Ｖ特 性异　　

Ｂ体 受，Ｂ 巴细 胞淋作 为 ＶＥ 靶 胞 ，可经 Ｅ细 　 ＢＶ Ｂ

严重程

和 度累及范 不围吲 ， 其变 的病性质基 　 本

相但 ， 同即 其膜病粘变 由轻到重 均分 表现别 为肠粘 　膜 腺上 皮变 坏死性、 膜 剥和脱 问质内 淋细巴胞 　 黏润 。侵　 ａ

ＶＨ 的 病 理组织 改学变 与 Ｇ Ｄａ ＧＶ Ｈ的　 严Ｄ

感

染转而化 （转化 率为１ ％～ ０ｌ ， ００％ ） 被转 的细化 　胞 多 于处 潜 状伏态 当机 ， 免体 状 态疫 生 改 发　变 Ｈ Ｅ ， ¨Ｂ Ｖ被激可活 复 、制 甚， 至转 化体机 细　 胞ｊ

无呈限 殖繁状态 最，终 致导Ｐ Ｌ 发 生 Ｅ。 Ｖ Ｄ Ｔ Ｂ　

程重 度可以 … 致　 ，　 故 不 应把其 病理 织学 组分　

作 发判 断为ａ Ｈ程Ｄ 的标 度 准， ＶＧ 但瘸 理织学组为 　诊

断ａＶ ｝）其及 严重 度程提供 重 要帮助。 Ｇ Ⅱ 　

特 异 细Ｔ 胞 导介免的 功疫能损 伤在 病 发起 重　 中 的要 用作。在 正常 况 情＿， 染感Ｅ Ｖ Ｂ的细胞　 ｌ 卜

受Ｂ 于挎 细胞 毒细 胞Ｔ， Ｂ 细胞生长 和 死亡于处 平

　 ２．性 移植慢 物抗宿 主　病

ｃＤＨ 在光 镜下 三种有主 要 病理改变： １Ｇ Ｖ ．　

表皮 损 害２ ；个核 胞 浸 细 ；润３维化纤 。． 　 ．　 表 细 皮胞害 在 ｃ Ｈ损Ｄ 最 见 常 ＧＶ， 特有征性　 意 义 。 基底层退化 性变 表 ，细胞皮坏死 ， 时 　可有

嗜 酸见细胞 和 ｖＣｔ 小 体。这 转小体 对慢性　 ｉ ｔ ａ

ｅ衡

态状 。… Ｔ 旦胞细功能 损 伤， 这 种衡平ｌ 被 　　ｉ 口

打 破， 从而 导致Ｐ Ｌ ＴＤ发 生 　。三

、病理 　

１

．急 性移梳 物抗宿 主瘸　 急 性 ＶＨＧ主要靶 器官为 皮 、肤肠 道 和　 Ｄ册

Ｇ

Ｄ 来 说 并不 是 特异 的 但，其 且　被发现 ， ＶＨ 　 则床临 高发支 ｝慢 持 性ＶＧ ：Ｄ。Ｈ早 可期能 高有 度　角化和 萎缩 ，后 可被表期 皮 缩 萎和真 皮纤 维 　 所代化替 。了皮 肤 和 膳外口 ， 皮 害可 损见于 　脏 除

表脏。

外 此， 它 其覆被鳞 状 』的组皮 ，织以及胰 腺、 － 　唾 液 、前腺腺列、肾脏 、心 脏 和 滑膜 组 等织 器　

官

ｌ ｆｒｎ ａＤ ｄｔｃ ．堕 　 Ｔ ａｓｌ ｎ ｏ　Ｍ ｅｉ垦 　

ｉｉ！　

２ 坠 　

婪 皇 韭！ 　　

７ 　

道７ 织组 ， 如唾液 和腺 脏肝。 例 单个 核细 浸润 胞　

皮在肤 和口 也是唇 撼明 以 可到见的 ， 主 要 Ｃ是　 Ｄ ８

巴

结 窦、桃腺 隐 窝 残 留和 的应 反滤 性泡。不 同　 扁

的是

前 者 以量大 浆的细胞增 生 为特 征

，禽极 量少　 疫免 细母胞 ， 者后 有 典具 型传的 性染单核 细 胞 　而

增 多 的 症态形学特征 ， 现 为 副皮 质区扩 大在． 表　 细 胞Ｔ 浆和细胞 的背 最下 大含量 的疫 母细 胞免。 　期早Ｐ Ｌ免疫 表 型常 为 Ｂ细 胞 、浆 细胞和Ｔ Ｔ 　Ｄ 细胞 多 隆 克混合 表 型 免， 疫 细母 为 胞 型 的典　

ＥＶ Ｌ）（ Ｂ－ ＰＭ＋ 。

阳性 的单个 核细 胞 ， 在而急 Ｇ Ｄ，淋 性巴　 Ｖ细 胞Ｈ 相对 少 　其。它 免 疫 理 病发 现 有Ｍ 和Ｉ补 体 ｇ 　真 皮在和表 皮结 合沉处 。纤维化 积 见于可肤 、 　

皮口 、腔管 等 器食 官。下镜可 表见皮下和 皮 组表 织

纤 维化　 ， 在长持期续 免疫 抑 制剂疗 下治， 化　维 是 可纤 的 ，逆 可也自发 恢 复正常。 　 胃肠道病 变 明　 不 同 于急 性肠 道胃 ＶＧＨＤ， 　 最其易 累受的 是管食， 腔口 粘膜 亦 较 多发 生。莳

多形性 ＬＰＴ Ｄ：是由 疫 母细免胞 、 浆胞 和细　 淋细巴胞 等导 致 破的 性坏损 伤 。变淋 巴 结结 　 病构 破被 坏 形，成 结 团块外 病 变。 组包织含 从 免疫　或

母 细 至 胞细胞 的浆各 阶段Ｂ 胞 细，常 表 为现 混“

病理 变 化 者为皮… 脱 性 食管落 炎， 有 中较 数　多｝ ： 　 其

量 淋巴细 及胞少 量浆细 胞 陛、粒细 及胞 酸 嗜　 　性 粒细 等浸 润 于胞 管壁食 。 非炎 症性食 粘 管 中液　在

常混 杂有 坏 死脱 落 的 层复鳞 上 皮细状 胞。 膜 下 粘　层 常 有纤 维组织增 生纤 及维 化成形 。管 壁肌层 食　 胞细和 神经 节细 仅胞发 轻生微营 养 　性 改变 。良 　 ｃＤ Ｈ时， 大肠 、 小和肠胃极 少生病 变 。解发　Ｇ Ｖ 见剖 者 患 结 粘肠 膜下 均发 生 广 泛 而 重严的纤 维　

合 性 小 胞细 、胞细” 巴瘤 。 外，大 淋 此异 型 胞（ 　 典细 型免疫 母 胞　细存在 于坏 死区以 及散 在 分 于布　其他 位部。 形 多 Ｐ性Ｌ 为Ｂ和 Ｔ胞细混 合　类Ｔ Ｄ型， 疫 免母胞 多细 可测检到 Ｅ ．Ｍ ＢＰＶＬ ｌ Ｅ和 　 Ｂ

抗核 原 ２ ＥＮ ２ 其。病 理 态形 特 征是学 受 ， （累 Ｂ ）Ａ　

织 正组 常构 完全 结破 坏， 之代 以多 Ｂ 种细 分胞　

化

， 膜钙化 。分病例部 见可粘 腹有固 层巾¨　 粘现 ｜局

灶 纤性 化维， 病变 常广ｌ泛 及累 胃、 肠 小、 述 　 结二肠 。 另外 可 见胃尚肠 壁 层各 （ 中 其粘膜 下 层　尤 浆膜和下 层）ｍ 壁 （ 管的尤其动 脉 玻）璃 变 性样 内　 皮 、下基 底 增膜 厚 平滑肌 ，和神经节 细胞 常同时 　

生 轻度发 性变 。　

化

阶 段细胞的 润 浸，包 免疫括

母细胞 浆、细胞 、

小和 　中 大 的等淋巴 胞 细以 及具 有 不规 则 核的 　中心 细

胞样 细 胞此。 外， 可见坏 死 和散在 的 区　 还

大的典 免型 母细 疫 胞浸润 有 ，分缝 裂象 见多 　。单

性 Ｐ形 Ｌ单 形 性细Ｂ胞 ＰＬＴ Ｄ： Ｔ Ｄ 现 为表

巴结 淋其 他或 受蒙组织 构结消 失 ， 之 以大 转量　 代

化纲胞 成 状肿片 性 生　 瘤删 宙细， 胞 体胞 、大核 　　 仁 最明 胞，浆 嗜碱性 。单 形 Ｔ 性胞细 Ｐ 较　 ＴＬＤ

肘 变：与 皮 肤 同类 病变相 似。ｃ脏 病 ＧＶ Ｈ肝 Ｄ　

病 理脏 变 呈化多样 ，性 主要取 决 急性 期延于续 　时

问免疫抑 制 治 疗措 施 。　

．移３ 植后淋 增 殖性疾巴病 　 Ｐ Ｌ 有多 种组 织病 理学 现 表典。 型病 理的　 Ｄ

Ｔ少

， 占见Ｐ Ｌ 例病 数总的 ４ ＤＴ ～％ｌ％， 报已 道 ４　的 组织 病学 理类型 样 ，多 几覆 盖乎 整个Ｔ 细 胞　

肿 瘤潞，包 括 皮 下 膜 脂炎 样 细 胞Ｔ淋 巴 、瘤　肝

改

变为 淋 组巴 中有织大量浆细 胞 样 Ｂ 细 胞伴，

　有少 最 Ｔ 细 ，胞有常 局灶性 死坏， 要分主为 　以

四下 大 类 　

。牌Ｔ细 胞淋 瘤巴 、Ｎ Ｔ细胞 淋瘤 巴Ｔ细、 胞大　Ｋ 颗 ／粒 淋细胞巴白ｍ病 外 周 Ｔ 和细 淋胞巴 （ 非瘤　特

殊型 等 ）。

早期　 ＬＰＴ ：Ｄ为 年轻 患 多 ，者包括浆 ｆ ｔ 　 ｍ过 Ｊｆ ｇ

ＨＤ 和 ＨＤ

Ｐ样 Ｌ Ｄ：Ｔ 为因Ｒ 样Ｓ细胞 可也　．

见 于…些 多形 性Ｐ Ｌ病例 ，因 此在珍断 Ｈ 一 Ｔ Ｄ 时Ｌ

　度增

生和 传 性 染单 核胞 增 多细样 Ｐ症Ｌ Ｔ，Ｄ 淋　巴结

浆细 胞 度 过 增 生或传 染性 单核 细胞 增症 多扁　

应该根 典型据的 形态 学和 免疫 表 型特 征 。ＨＬ 样　

ＰＬ的 Ｅ Ｖ 是总ｌ 。狴 奇金｛瘸 有型 的典形 　ＤＴＢ ； ＝ 性ｆ 态＿学和免 疫 表两 方 嘲型 特征 ， 型 的奇 金撵病表 　

典体桃受 较 累结外 组 织多见 应。性浆 细胞 增多症 　

反 和传染 性 荦核细 胞 增疵多 样瘸 的共　变 病 学理 　特 是征受 累 织 组保　一 定程 度 正的 常 结构如 　 淋

一

达Ｃ５ Ｃ Ｏ Ｄ１和Ｄ３ ，雀而奇 金病 祥Ｐ Ｌ 常有　 Ｔ刚Ｄ

７

　８

益

宣丝 撞　 学出　盔

２１

年５ ０ ２　月 第７ 第卷２

不　典 的 型细 胞Ｂ抗原表 达 ， 有所 病 例 的 ＥＩ Ｖ 衄消Ｂ

阳性　。　 四临、床 现　表

皮

病，关 节动活障 或碍 愈难性 疡 溃等 。临 上床　偶览大

庖性馁 皮病 和Ｉ 管 。 瘤 ，ＩＬ 个别报 告类有似 先天 　性 角化

不综 合良症 改变样 。　 ）（ 腔 口 表 ：ｃ现 Ｖ Ｇ

２

ＨＤ累及 口 时 ，临床腔　表 主 现为要口 腔黏 白膜 、斑红斑 苔、藓 样变 、黏　

１ 性移

植 物抗宿主瘸 　． ａ 急ＤＨ 常通 第… 个 表为现 皮肤 斑丘 疹 可， 　ＶＧ‘ 有 度程 　…的 瘙瘁 ，的 者忠有 发 热和还 感样　流 　 有 症状 。 皮往疹往 首 出现 先于 在、足 掌掌 耳、 、 　后

膜 溃疡

口腔、膜 黏萎 及缩 燥干 等。 论是不 腔辅　口 膜或 是 膜 下 粘的分小 腺均泌可 受 。 期累表现是　 早 粘膜 、口颊 膳和腭部 白条纹 状改变 ，也可 是口腔 　

粘 红膜斑 进、 性行溃 疡。 溃可　疡 ｝口疼腔 痛， 　起

面部 和颈 ，部亦发 生于可躯 干 四和肢 等 处。疹　皮 往往 散而扩 合融成 。严片 重 者 皮患肤 显著充 ，Ｉｆ 　 ｌ 类似 ｌ阳 灼光 样改 变 ，伤皮肤 痛 疼， 表至坏 死 、 皮 祺

　 肤皮剥脱和水疱 形 成 ，严 者重发 皮肤生泛 大广　 最 疱性 表皮松 坏 死解。 有也约ｌ ％ 的 者皮患 损　面０ 积

小 ， 进展重加 无，需 治疗 可自 行退 消。　 　 肠 道 Ｇ 常Ｄ 在肤 皮Ｖ讧Ｇ ）ＶＨ 出】现后一 至数

造　成进 食　 难。 有 仪时 表现为 口干 对 热或、 的　竦食物敏 感 主， 是要　为 腔 口体腺破 ，坏这种改变　

可造成腺 分体泌 ＩＡ少 和钠减盐 转运 障碍 临。　 床

ｇ称之 为上 口腔 干燥 综合疵 。 晚期黏膜 下 维化纤可 造 　 成膜粘变 、薄皮革 改变样 张 口和难网 当。临　

床上 仪口干以 为现 时 ，表应 意 注与移 植全 时身 射　

照周

内 发生， 肤皮ＧＶ ＨＤ 经治疗 转好 时亦 发可生 　 肠道 ＧＨＤ 。腹泻 是最主 要临 床 的症 ，常状为　 Ｖ 水 样便 ， 者 重为 ｍ水 样 ，便可 有肠还 膜粘 ＿』严 ＝ ．皮 脱 落 。伴　有痉 挛腹 性 痛说明病情 严重 极， 严者重 　可生发 肠 阻梗 常， 见恶 、呕心 吐和 食欲不 振。　

肝 Ｇ脏 Ｈｖ 主要 Ｄ现 为肝 表 能功异 ，包括常　

ｆ

的腺起 体 泌分 少相 减鉴　另 １ ｆＵ （）眼 部 表 现 ： Ｖｃ ３ＨＧ 累 及眼 部Ｄ ，时临　床上 可表 现 角膜 和 为结 膜干燥 、 泪 、痕性 兔　 、 无 瘢 无　性 结膜 炎 以菌及持 续 性膜 角皮 上损害 角脱，溃 　疡融 化最 。 常临见 表床现 为 膜．角结膜 炎 。 患者 主　诉 眼干 ， 有异 物摩擦 感 和羞明 。 菌性 结膜 　 炎无和

葡 萄 炎可 膜造成 痕瘢 兔性 眼 。

胆 红　 、素丙转氮酶 和性碱磷 酶酸等增 高 没有　 谷， 特 异实 验 室诊 断指 标胍，红 素最 常 用 于 肝 脏

Ｇ　Ｖ ＤＨ 评的价 　

。（ ）肝表 现 脏ｌ：： 受累的主要表 现为 阻　 ４ 肘校 性脏疸黄 红，质和

碱性 酸磷 酶升高， 肝硬 化见 胆　 少和肝 功 能 衰 。丹竭 脏ｃ 与其Ｈ 它 损肝 害 唯　 的 ＧＶ Ｄ干

…

　Ｖ ＧＨ Ｄ还可 响造影 ｌ系 统和 免疫系 统 弓， Ｊｊ ｌ｝　

起 仝 ｌ 细胞下甚降至骨 髓衰 竭， 害 免损 功疫 ， 能 ｆ ｌ 　ｌ 生 发种 各感染， 常反通映 了 ＧＶ这 ＨＤ 严的 重性 。　

２慢性 ．移物 植宿抗主 病　

鉴

别 方法 肝是脏活 检 。 　 （） 肺表现 ：部 ＨｃＤ 呼 道 吸 累少受见 ， ５ＶＧ 大

ｃＶ ＨＧ 临床Ｄ现表分 为类 ：两 　… 类为 局限性 ， 　

主要其表 为现感 冒 有并支气 管 炎 免疫，抑 剂制治　 对 这疗种 变病 有效 ｃ ： Ｇ ＨＤｄＶ 气 管病 变以 阻梗 ￣　为

主 主，要表 为现 吸　呼 雉哮、 、气胸喘及肺 功　

主是 要累皮及 肤或 肝脏 ；者～ 另 类为 泛性广 ，主 　　

为 多器要 官累受， 包 括皮 肤 、膜 角胃、道 肠、 、 　肝

肺

好、肉组 织淋、 巴 　 状统 系、脏 和肾中枢神经　 ，ｔ

系 等统。

能检 　查有限制性 通障碍气 ，疫免 抑制剂 治疗无　 对 。效死：　 呼山 吸 竭和　衰能 制 控的 胸 所 气弓多 ｌ 　 起

。　 ６ 造） 系ｊ统 现 ：表 最常见 的 ｆ ｃｉ Ｌ ＧＶ ＨＤ造ｊ　 ｝ｌ Ｌ 异 常是嗜 细胞增 酸多，其次是 Ｉ Ｊ　 板、 少 减。 Ｉ　小ｆ ｌ＝【

（）皮 肤现 ：ｃ ＶＨ １ Ｇ Ｄ表肤 受 累 皮特的征性 　改 变为广 泛色素沉 着 色或素 失缺， 有白 化痫的 也

临　 报 道 床还，可 以表现为 肤 皮厚 、溃硬 疡、 部　局 或 大片脱 、发疹丘 性红斑 及 藓样 变苔 。期　 　 后于表 皮 干 皮下 组织 纤维 ， 叮造化成 皮 肤 变 乖 薄　变 ¨１

， 后 ¨硬形成 硒 限性 坝斑或 变 演形 成 身性全硬　 最 ｆ

饭

低 的 ＶｃＨ忠者Ｄ 后 预 。ｃ羞 ＧＧＶ Ｄ常Ｈ 有 常自身

　抗ｆ 小板 抗 形 体 成。自身 免 性疫溶 性Ｉ 畹贫少 　 【 ｆ ＝｝ ｆＩ Ｌ 见 。 髓 骨 硷金 可增见生 低减，肯 黼维 化纤， 全ｌ 』　 ｆ Ｌ

Ｉ ｕｌａ ｏ 　Ｊ１ｎＮａ ｄｔｅ 　 ．Ｏ幽 　 　ｖｏ ｌ１ ｒａｆｓ ｎ 　 ｌ　 ｒ‘ ｅ ｉｉ Ｍ　！ ２￡

迅

　 ￡ ２，

７　 　

９细胞 减等少。随 着进…步 观 ， 见察 造崛干细胞　 　 可

减少。　

。查监 测ｃ ｖ ＤＨ 最 佳方法的 是肤皮 口或腔黏 膜 　

Ｇ

捡活， 好最 是前 外臂 ｛有，时甚 可 至在缺少皮肤 　 Ｉ 改变 的迥况 下情 取俭 。活 肤皮病理 变包改 括基 ｝　 层　 ｌ管退 化 变性、嗜酸 小体 形成 和 淋巴 细胞 浸润。 口 腔　活 时检 ， 最 在 内唇 下好 ， 小 ５ 约大 ｍ ｍ长

、 ｍ ３ ｍ

深。 其　 他位 部的活检 括肝脏 包 食、 、 管肺 和 肌 肉。

　一

）生（ 和长发 ：育 ＶＨｃ７ ＧＤ 忠 者生长逑度 … 　

般 减慢 ， 　 目ｃ ． ＧＶ但ＨＤ 得 控 制 和到治 疗停 止 ， 　

ｉ

可 为 正转常并 赶上 育发速度。 数 既接往 受 ＝ ＝　 ＝少颅 腑

照 射的者 忠其 ， 生迟 长更缓为常 见。

移３ 机后淋 巴增 殖疾性病 ．　

Ｌ 的临 Ｐ床 表现　病 感礴 染 疵 、状肿块 部　 ＴＤ 及其位 大 小、不　器 功官 能 损毒及其程 度 、 巴　淋 瘤关相 状 等有 关癌。 　Ｐ Ｌ 在临　床多 归 于三 种 类型 第 ： 一约 　Ｔ Ｄｐ 占诤 Ｌ Ｐ病例的 ５ ％， 现表 为 感染　性 核 细胞 　ＤＴ 是５增 症样多 的急 性疚 忠 ， 在常抗排 异治疗 ２～ 剧８

旦 忠　者 可疑 髓 患ｃ Ｖ Ｈ 经 组并织活 检证 实 ， Ｇ Ｄ， 　

则 进 …需步 对疾 病 范 作 出评网 佑 。‘基 本检 查 包括

　全衙 格体 查 检、认 真 的腔俭口查 、 肺功 能 验 、试 　Ｉ

常衄 规、 ＿ ＝试能验 眼科、检查 【ｆ功｝ ＝ ＿｝包括 Ｓｈ ｎ ｅ　ｃ ｉ ｎｒ

试验 ）

芙、节活 动度 检查 等 　。３ ．移

植后 淋巴增性 疾病　殖 ：】 　

Ｌ 的Ｐ 断需诊要依据 临床 、 Ｔ 实验Ｄ窒 检查 和　

组织 理病 表学 进 现行 合综分 。 　析

后 生发， 胞 分 子遗和传 学析分　 为示多 兜 隆Ｂ 细　

胞细 殖 增， ！胞 细型 核异常 及ＩＨ 基重 排因　 等【无ｐ ｇ 性恶转 的化据 证；第种 类 二型 占约 ％３ 临，　 床０其 表 　 现 前相首 似，也为 克 隆 Ｂ 多细 胞 增 ，但殖　存

在　 ｌ ＿恶变 ｊ 的据依如 克隆 细胞性 遗传 学异 常 　 ｆｆ ＿ 或 ／Ｈ Ｉ基　重排 ；第三种 类 约 型占 ｌ，％　在和 ５ｇ

Ｐ Ｌ 临 床在 上要表主现 为结外 变 病且 多　 Ｔ，Ｄ 为特非异 性表 现需要，高 度警惕性 才发现能。 临 床　 　应 特别 意注 有：无 不明 因原 发热的、 ① 汗盗 、　 体 重 轻减 等 疵状 ， 感染 治疗无效 ； ②出 现淋巴　 抗 肿结 大或 肝脾 肿 以及大脏器 浸润 肿性 块：＂ 　 因ｘ ／　原７ 明 的皮 肤 结 或 肿 节块 ④：　 乳清酸 脱 氮 　

（酶ＤＨ 增 。高Ｌ 　 ）组 织活检 对 于确　明断 是 必需 的 ， 目前 已 　但

临床

－　ｔ 常表 现为 结局 部实外体癌 病变， 为单 克隆 　Ｂ细 胞增殖 ，恶性 细胞 传遗 学异 和常 ＨＩ 基 伴　ｇ

重 排 。 ５以％ Ｐｌ ０Ｌ 　Ｔ Ｄ忠者表 现 结为 肿外块 ，累　及 器 官 括包胃 道 、肠 肺皮、 肤肝 、、 ＮＣＳ和移

认识到经 ，与他 其 大数多淋 瘤巴

不一 ， 凭单　 组 样病织理 ！ 学 查睑 往 难往 以渗 断 ＬＰ 　于 各型 　Ｔ 。Ｄ

ＰＬ 生物 的学特征 和 组织 理 痛特点均 不 样… Ｔ，Ｄ　 　需 多种要检查 方 加 以诊断法 鉴 别 。和诊 断 时　 尚

在植 物

身自 Ｃ ＮＳ， 受累见于 ２ ％～ ２％的忠者 ０ ５，

　在 普这 人通 少群见。 移搦物 受 的概　 率也很 高， 与　ＣＮ Ｓ似 。相植移 受 物累 以叮导致移 椒脏 器 功 能损 害 　。

五　 、断　诊

需考虑下 情况 ： 列多 隆或 克 单隆 的 鉴定 ；克 ④　②Ｐ Ｌ 的

纵非 织学特 如征 Ｄ ＴＤＮ Ａ重 排 、 变突 和克

１　 ．急 移植性物 抗宿主 　瘸依 据 临 表床现来 诊断 ＧａＨ Ｖ 般　 可是　 靠 Ｄ ， 的检 理查结粜 多数 与 此　 致。 目常前用 种两　

痫断诊ａ ＧＨ Ｖ　Ｄ 硪重程 度 的 方 法 ： 为种 ｏ ｓＴ 　ｈ ｍ　 等ａ提 “ 的 分法 发虽，不很 全嘶 ，但 实较用，为 多 　 ｛数 Ｂ Ｍ 中心 所采Ｔ用 ；…＿粥ＩＩ ＴＭ平ｔ Ｂ Ｒ 积分法， ｝ 　

为

降测 性定 的准 化标； ③ 肿细 胞瘤 来源的 鉴定 宿，　主

或 者 。 供目 国前际 并 Ｉ未将Ｅ Ｖ感 作 染 为渗 　 　Ｂ

断ＰＬ Ｔ 的必 Ｄ条螽 ，只件组 要织形 态 学 表现符合　

不 沦 ＥＶ 性阳 或 性均 阴 可 渗以 Ｐ 断Ｌ　 Ｔ ＤＢ。诊 断 ｆ 瘸 型 ＥＶ 性 阳ＰＬ 的 断标 诊 如　准｛ Ｉ ｝ Ｂ１ Ｄ

Ｔ

： 下① 备 　…淋 增 殖巴性疾忠 ０ 起 的 内在 构结　破｝ 坏 ： 存 …细在 或 病海胞标志 确 的定荦 克隆 寡或 　 克②细 胞 群隆：③ 任仔许多 Ｅ Ｖ感 染的 胞细 。Ｂ 　

述３个 条 中什的任 何个条 件 ｆ２可 确诊 。＝ ！ 　

六　、 预 防 　

虽属较 合的综 价 ，评但 较比复 。尔　 ２慢 移性物植 抗宿主痫　 ． 搽 于 ｃＨ Ｄ临床表现　 有 样性多 特 的点 Ｇ， Ｖ 诊断 　 ＨｃＤ的主 依　要 是临 床 表 现和 病理　 检ＧＶ

８

０　

　区植 内科 学 杂 志

２

１ ０ 年２ 月 ５ 第卷７　

第２

．急１性 移 物抗 宿植主　 （病 ）对针Ｇ Ｖ １Ｈ Ｄ发生 的 第～　 ． 个阶段 的 预　防

治性方疗 　案

防Ｇ ＨＤＶ的 作用 。 Ｔ 淋巴 细胞 清除（－ 　ｅ Ｔ ｌ Ｃｌｄ ｐｅｉＴ ｎＤ 是）… 种 效 有 防预 ＧＤ 的 方 ｅ　 ｌ ｔＣ ， 也 ｏ一Ｖ 法Ｈ， 可以 通过物 理法方来实现 ，但 复 率发 高较 。 ３ ）　断阻Ｇ Ｄ发 生 第三阶段 的预 防性治 Ｖ　Ｈ 疗 方案　

Ｄａ ｕ （ ｌｃ ｉｂ ｍ人 克隆单 ＧＩ或 人１类Ａ Ｇ、 ２ ｚ ｇ ） Ｔ．凡

　 近最认识到 Ｉ ｌ在 急性 Ｇ．Ｄ 预 防 中的 Ｌ　 Ｖ１Ｈ重

要性。 在‘ Ｇ纲 ＶＨ 动物Ｄ 模型 ，中第 ２从至 第　 ｌ 给 Ｉ— 为肠 道ｌ保 ，结护 粜现发 ＨＡ ０ 天 Ｌｌ作Ｌ 　相合Ｂ Ｍ Ｔ动 物 存的活 与 率Ｈ ＬＡ 相合 ＢＭＴ 的　 存率 几 活乎相同 。 经 Ｉｌ．疗 动物 ，其的 肠　黏 Ｌ 治１膜 皮上保持 完整 了性， 此 减少 了炎性 网子 释　 的

放　 。 Ｉ外 　也１可 以打 破 ／ＴＨ 另 Ｌ １１ ＴＨ２ 衡使平得　 Ｔ２ 胞细扩增， 因此Ｉ — ｌ可 能　 导耐 ，受为 Ｈ　Ｌ ｌ也

受

体 拮抗 等剂均在 临 床露 ＝中 。初步 果 证实　 结｝＿ 究Ｉ Ｄａ ｌｕｃｉ ｍｂ 　 能够并 阻止性急Ｇ Ｄ 生 ，发也 　 ｚＨＶ 能 不提 高存活率 。 其 他一些药物 如 英 利 夫昔 抗　

（单 ｎｉ ｂｉ ｆｉｘａ ｍ抗 ， ． Ｔ Ｎｌ ｑＦ单克 隆 抗 体 在） 防预　 等

ＧＶ Ｈ中 作的用仍然 研在究 中。 Ｄ 　

）预（ Ｇ Ｈ防Ｄ新 方的　 ４ Ｖ

一法一

　在

分子 水预 防平 ＧＶ Ｄ 提 供… 了个 潜在 的疗治　Ｈ ‘ 方 法 。清 除非性处预 方案 理 用应 的目的 是也为降 低 　 ＧＤ 发的 生Ｓｖ。ｎ等 ２对Ｖ ｌＨ ｉ６名者患 中 １　的 ９

名高危 者患使 用 了包括 白消安 达拉、滨 胸、　 抗 腺细 氟胞球 蛋白Ｔ （环、 酰 胺（ Ｔ磷的非清 除　 Ａ Ｇ Ｃ）Ｘ） 性预 理处方案 ， 这 忠　者 的 位 年中龄 为 ３岁０ ，　 果 结患使 者ｌ 存月活达 到 ８ ％。 个 ０ 　４

新的药物 治疗 方 已被应法用 到临床 上 ， 　

如 雷

簿帕 索、骁 悉 、美 曲 特 沙ｒ（ ｔ ｘ，ｔ ｍｅｒｔ ａ　 ｉ ｅｅ

ＴＭ 类似 Ｘ ）物、 ＧＬ ，ＰＴ７ 研在究 。中苷　 核 Ｇ２Ａ正

类似 如物 氟 拉滨达、 一 Ｄ ＡＣ ２Ｇ对 ＨＤ的预 防Ｖ作 　 也弓起 了研用 究们 极 大者兴趣的。 一　 ｌ 究　研Ｉ 在床临机 构 ， 氟 拉达滨正 被 试验性 用应 预处于 理方 案 　 中 。近 Ｈ等ｌ又报道 阿 仑单 抗（ ｅ 最ａｅ Ａ ｍｌｚ ｍａ ｍ ，ｕ 　 ｂＣｍｐ ｔ１．ａ ａ Ｈｈ…，种人 的单克 隆抗体 　）与干 细胞　 输 时 入可也降 低ＶＧＤ的 生发 率 死及 率亡 Ｈ 问。充

质干 　细胞 （ｎｓｈ ａｍ ｓ ｍｅ　，Ｍｌ ） Ｓ髓骨 ｍ　ｅ ｃｅ ｙ ｌｔ ｌ 　ｅ ｓ Ｃｃ是 质细 基 胞前的 细 胞体， 近最 发 现 具有 可 移其植　

（针）对拱 者Ｔ 淋 细巴胞激 的活 防预 性治　

疗２ 案　

方短

Ｍ期Ｔ第 …天 ｍ１ｇｍ／　 Ｘ（　 ５； ３第 、１、６ ｌ 　

１ｍｇ／ｍ天） ６个｛月 ＣＡ ，对 其他 预于防　０ 　加 ： ｓ Ｇ Ｄ 方 相案而 亩论 是，目前 标的 准 方 案在。一’ Ｖ Ｈ　

些

移 植 中 ，心 ｃＴｉ ｓ Ｋ ５ ６ 已经 取代 ａｍ了 ｍｌｕ（ ０ ）Ｆ 　

性 。初 步

研 结究果 显示， ＳＭＣ 具有支持造 Ｉ 　 和 ｆｌ ｌ加速免 疫 建重 能 力， 表 面表胞 的某达　免疫 　调细 节分 子与 巴淋 细胞的早 期发 育有关 ｍｅｉ。 等　 Ａ已 ｌａ

经 证实ＭＳ Ｃ在 体能外抑 制 淋 巴细 胞扩 增 及 　延

Ｃ

。与 Ａ Ａ力 ＣＴＭ才 比Ｆ， ０ｎ Ｘ 订 　 ｓｓ Ｘ Ⅱ“ ５Ｋ６ 力 　Ｔ Ｍ

皂 够 …进 降低 步ｌ 度．急性 ｖＧ 　ＩＩＶ ＨＤ 的严 程 度 重。　 除 Ｆ ０ Ｋ５ ６肾毒稍 性高 外，其 毒余性相 似 观。察 发　现 Ｆ０ 与Ｃ Ａ之 问存 在抗 拈用 作。 ５ ６ＦＫ ５６ ｓ Ｋ ０

与　 ０Ｆ 结 蛋合白 ＫＢ ｓ 结（ 合， 形 成 　 Ｋ ５ ６ＦＰ）

皮肤移 植 物 存 活 　。

２．慢 性 移 椒抗物 宿主　病由于 急

性ＧＶ Ｄ 发是 成ｃ艉 ＶＤ的 Ｈ高 危 　 ＧＨ素 ， 故预 防 ｃ Ｖ Ｈ 的主 方 法 是要 减少 急 性 Ｇ Ｄ　

Ｆ

　０Ｋ Ｐ复合物 Ｋ，５６Ｆ Ｂ复 合物可 该抑 制钙 素活调 性　， 此其使 用的 剂 量较 小， 终细 胞 子 　 ．Ｉ 、 最 Ｌ　２ 　

一 、Ｉ Ｉ一Ｌ ３ Ｌ ４、 Ｉ 一、 Ｉ— Ｎ、 ＮＦ Ｔ 、 Ｇａ — Ｍ Ｌ５ＦＦ Ｙ — ＳＣ

　Ｇ ＶＨＤ 发的生 和减 低 急性ＧＶ Ｄ的病 变 度 。程Ｈ 　

ＭＴ 和 ＣｘＡ单 独 联 或合应 用 能有 效预 均防 急　 性 Ｇ ｓＶＤＨ进。一 的防预包括 去除 供 Ｔ者胞和 全 　步 细 巴区照 射淋 ，去 但除供者Ｔ 细 胞可 加Ｂ增 ＴＭ的复　

Ｉ 及 ．ｌ 、一 ２ ＬＬ７ 受的体 都可 被 Ｆ５６ 所抑 。制骁 Ｋ　

０悉 （ＭＭＦ ）通过 制 次抑 黄呤 嘌单苷核 脱 氢酸酶， 　 从 而 阻断淋 巴细 Ｒ 胞Ａ Ｎ和Ｄ ＮＡ 合 。 成ＭＭ 在 　 Ｆ 在 的情存况 下， 细巴 胞 …没于 核有酸台 的补　成淋 途救径而 死 ： 。往 　急 性 ＶＨＤ第 ２Ｇ、３阶 段 ，淋　巴细胞

起键 关 性用 作， 在此阶 段ＭＦＭ可ｚ 挥预 　

乏发

，率故 前很少 目用使 其他 。法 包方 括延长 激素 使　用时 间，未被 全完 实证无 效 。

　感染 的预 防应 子以 发高 的视重 。 为 感染　是

ｒ ｎＤａ ｔ ｅｉ ｉ ｅ ｏ ｕ 　Ｖ 、 ｕＮ 　 ，ｅＭ ａ 　 ２ 　 ａ Ｉｎｓ 　ｄｎ ．ｃＭ 　ｌｍｅ ７ 　ｂｍｒ 　 ２ ｖＯ

ｌ８ 　

ｃＨ 忠 Ｄ 者死 的　主 要原　 ， 应战及 时 监测 和 ＧＶ

面积　迅速 大 扩皮，肤损 害程度 加重， 现 出发热 　 流感、 症 样状 其及他全 身 症 ，状 或 疑有肠 怀 道或　

脏Ｇ肝ＶＨ 　Ｄ。

发现 潜

感在 。染ＧＶ Ｄ治 疗Ｈ

后 １ 年可 虑 考疫 接苗

种　 。

　对

症 处理 亦很 重要 ，肤 干燥 皮者 应用使 滑润 剂ｆ 　：）林 凡　：，并 减　 者避鸯免 损 伤，以防 ｛ｆ　脆 弱　

皮肤的 皲 裂， 免Ｈ 光曝晒 ，防 晒 （膏Ｐ 至少 避 　 涂ＳＦｌ） ，汗５腺 受 损者防 Ｉ 过热 。 　　 养营 支、 疗持法 很 重 ， 要助于 长延 者生　 患

有目

前ａ ｖ Ｄ 的 治还 严疗 重赖依 肾于 腺皮上 　Ｈ Ｇ质 激 素。大 剂量甲基 强的 松龙 冲击治 疗是 必 要　

，的使 用方法 为ｌ 　０・ｇ － ～０ ｍ０ｋ ｇ２ 连 ，用 天 ３，　每ｄ

分天２次 使用 ， 如疗 治效有 则缚， 天 减３ 量半 ，　

至给 予 直定一维的持 量 。 于疗 中 ａ治 Ｖ对 Ｇ ＨＤ 复

存期　和 高生提 活质量 进 食， 【滩 的 者患 需 要　置 对术 ｉ 鼻饲管 或肠 道外 养 支持营 面。仔 细制 定个 化体 全　理疗

方案对 维 和增持 加者 体 忠 、力 节 运劫关度 　非 重常 ： 要对。硬 化 型 ｃＨＤ患Ｖ 而者 ，坚言持 进 行 　Ｇ…

发或又 出 现道肠 肝脏 ａ ＶＨ或Ｇ Ｄ ， 通常要 重 新　

始开 剂 量 甲基强 大松的龙冲 击 治疗 。有也 分 部中心　 用中剂 量等甲 基 强的松 龙 ０ｍ（ｇ ／ ｇ１ ｋ　 治疗）。 　 对 于 肾 腺皮…质 素 激疗治无 反 的 ａ ｌ 二应 ＧＶ ＤＨ，预 　后 极 ，羞 亡死率可 达 ８ ％Ａ Ｇ。 治疗ａ Ｄ Ｈ０ Ｔ ＧＶ　 不 在管有 效率 和 生存率 方嘶 　并 优 于 上肾 皮　

定腺程度 的关节运 动， 以持 保 节活动 性关， 减　

轻可 关节 挛因缩 而致导的 痛疼 　

。

３ 移 植后淋巴增 性殖 瘸　 ．

由于 疾 Ｌ Ｐ 发生 的免与疫 抑制程 密切相　 度ＤＴ 关 ， Ｐ此 Ｌ 的预 主防要 是 从 免避弓 起 Ｌ Ｐ 　　 ＤＴｉ Ｄ

Ｔ

激 素质 Ｃ Ａ 在。 分 中部有心 高较的 疗治 效有率， ｓ　但

并不改 善生存 率 。上药 以物２ 种或 种３联 合　应用 ，不并能 增强疗 效反， 伎而感染死 亡 增率加 。

的　险危 素　入手 如 尽，　量使 去 用 细 Ｔ胞的方

法 、 可 能　缩短 免 抑 疫制 使剂 用 间 、时等 预。防 尽 措 施 　主要是 减少 患 过者 多 用 应 疫免抑制剂 另　 。 外， Ｅ 在 Ｖ 诱导 的 细 Ｂ胞增殖 和 胞细毒 性细　 ＢＴ

山

ａ于 ｝ 的常规Ｖ 治 效疗果 令人 不满意 ， 克　 Ｇ Ｄ

单隆 体 抗 抗如Ｃ 、 Ｃ、 Ｉ 体．及抗 Ｔ 　 Ｄ２ 抗 Ｄ 抗５ ２Ｌ 受Ｎ

Ｆ等已被用 于 床临 ，有 道 报治 有 疗效率 ８ ％ 达　以

上，０ａ Ｇ但Ｖ Ｈ复发也 常较 见 。治 难 ａ性 Ⅵ ＿　 Ｄ 对 Ｇ【Ｄ

调胞 失节 的衡高危 素因忠 者 ，

至少缚 周 监 测 　

次１Ｅ Ｖ ＤＢ － Ａ Ｎ 贝拷数， 以 利 于判断 病情 。旦一 　Ｅ Ｖ ＤＢ Ｎ－Ａ 贝数 拷迅速增 高 ， 示 预生发Ｐ Ｌ的 Ｔ　Ｄ可 能 即 可 进行 ，预 防性 疗治 －［］由于供 Ｂ １者１ 。３５ 　

效 　也不 好 （期长 存率 仪 生 １％２～％） 因 此还 　０ ０ 不 ， 能认 单克为 抗体 隆有具 优 越性。抗 Ｃ Ｄ单 ５　克 隆 抗体 蓖 麻与 毒素Ａ 链 结 形合成 的 免 疫素　

毒ｏＸａｍＺ ｍｅ 治可疗 多 种 物药治 疗无 效 的急性　 ——

细 胞ｙ可 能是 Ａ ｌ— Ｃｌ Ｈ ＴＳ后 ＥＶ 相 关淋巴 瘤的起　 ｏ

源Ｂ，去 供 者 Ｂ 除 胞 细 能也可是 种较 一为简单 　

的预防 施 。 措

　ＧＶＨＤ 正，在 尝 其试 作 一 为 疗治物 药反 应。停 线　的 静 脉

制 开 始 剂试用 治于疗 实 验动 物的　 ＶＨＤａ。 Ｇ Ｄ及 其疫免抑 治疗制 常导经致细　 ＶＨ 蔺 、 菌 Ｇ或 病等毒各 种 病原 体感 ，染常行成常为　 真

者死 亡忠主 要原　 ，的　 此 感抗染 是也Ｇ ＨＤ Ｖ　

抗 Ｅ特 异 的细 胞Ｖ毒 Ｔ细胞 被已 防 预用性　 Ｂ 于高 发危 生 Ｅ Ｖ诱 导 的淋巴 的瘤瑟异　 髓骨　移Ｂ 摭 受 者。 此外， ｎ 于 供者 Ｂ细 胞 似 是骨髓乎移 　｛ ＝

治

疗重的要 容内。 　

植后 Ｅ Ｖ 关淋栩 瘤 巴的起 细 源胞， 此 去 除洪　 Ｂ

青 　细胞 也是 ‘Ｂ 较简　的 预措防施。 种 　

、治七 　

肾　 腺疗皮质 激 素 治 无疗 的效ａ Ｈ 忠 者 ， ＶＧ Ｄ　 多为　！ “重程度 为 Ｉ ／ Ｉ度或 Ｃ 、 Ｄ级 ０ ＶＩ ＩＢＭＴ １ Ｒ　 的忠者 ，除 肤 皮受 蒙 重 严外 育多肝 及脏 搿 道肠

　 ＨＤａ， 常为第２ Ｇ次Ⅶ Ｄ。类 忠者 ａＶＨ 　 ＧＶ 此 ＧＤ 治防常 用药 物包 括 剂大量肾上 腺皮 激质索 （ ０ ０１ ０ ｍｇ　 ｋ－ｄ ‘ｇ ２ ．或　 更 大）， 抗淋 巴细胞 球 蛋 （￣ Ｇ ｔ）Ａ Ｌ、　 抗Ｔ细 胞 单 克隆 抗体 如（抗 Ｃ抗 体　３ｓ 　 Ｄ、Ｃ Ａ 、

１

． 性急 移植物 佑抗主病　 彳仪 部局皮疹 的 ａＤＨ可 以，不 疗或 仪　治丁 ＧＶ局 部涂用 可 的松 软膏就 能控制 。如 粜 育以 下　 情

但

况 ‘之就 　 及须时 地 给 全予 身性 疗 治， 皮　疹 时

如

　 ２８

区移植科学杂志内

２１

０２年 ５ 月 第７卷 　

筇

期　

Ｆ ２ 、 Ｏ 毒胞物药 、 细 胞因子 体 抗（ Ｋ５６ 细 抗 抗如Ｉ 　． Ｌ ２单克隆 抗体 Ｂ ５ ３ Ｔ ６ 抗 Ｉ． 、 Ｌ抗１ 体、抗肿 坏瘤　死

子 抗体）等 ， 可都能有 定　 效 疗比。顽 固的较　是 肠 ａ胃ＨＤ 但 ，ＬＡ 疗有 较治 好疗 。

效

对　ＧＶ Ｇ治 无疗 效部的分重 症胃 肠 ＧＤ 者忠， ｐ ＩｌｉＶ ｐ Ｈｏ　 ｔｉ

有更效 补 的救措 施，因 此近年 来许 多学者尝 试　应 用 以药下物 霉：酚酸 酯 Ｍ（　 ） ６【 Ｊ ｌ、 克 他 司獒　（ ５Ｋ６ 】ｌ沙 利 度 胺 ｌ 英 ［利昔 单 抗　 Ｆ ） 、 ０ １＂、 Ｓ（ ｆｘｍ ａ ）１Ｉｌ ｉ１ 、ｂ 罗莫 司 西【 １ｉ 　ｎ２ 、羟 氯喹 ｆ］ 　法 ２ 、ｏ氯Ｉ 齐【］明 Ａ 酯　 、维等 其他治 方疗法 。 、阿２ 　

２应 用善等 得Ｉ ｏ ｔ ｏｅ治ｉ疗 ， Ｓｔ由 肠 系膜 ￣（　ｃ ｒ ） ｔ ｅｄａ 等ｏ动 脉 人输 肾上 皮 腺质激素治疗 （ 肠 ａ例１ ＧＶ Ｈ， Ｄ） 　 均取 得较好 效疗 。 　２ 慢． 性植 移抗物宿 瘸主　由

于 ｃＶ 死Ｈ 率 亡较 ，高应 及早治 和疗　Ｇ 故 Ｄ增加 免 疫制抑药物 量和剂 长 治疗延 时间。 较强　比的松 单 独 用应和 强的加松硫 唑嘌 呤联 合 用 的　使

考 参文　献

． Ｗ１ｇ ｒａ， ｈ ｎ 　 ｎ 　ｅ　Ｈ ＪＣ ｅ ｇ ＹＣ， ｌ ＭＨ， ｌ Ｐｔｏ ｔｅ ｓｓ Ｈｕ 　ｓｅ 　　 ｍｐｒ 　 ｒｕ　 ａ

ｖｐｅ ｍｐ ｉｅ ｉ ｔ ｒ ｔ ｅ ｎ ｆ ｒ Ｅｒ ｔｅ　ｎ ｅ ｎ ｉ 　 ｖ ｏ　 Ｂ　ｙＶ ｖ ｏｌ ｍ ｐｏ ｒｌ ｅａ ｅｉｈ ｐ ｏ ｉｒｔ ｆ ｖ

　ｓａｄ ｅ ｌ Ｂ２ ０ｄ ０， ０（： ９３９ ．８ｉ ｓ ． 　ｏ ０４１ ３ １ ３）７ — ９ ｅ ｏ１ 　２　

Ｓ ｖ ｄ． ａ ａ 　 Ｍ Ｂ，ｅａｇ ｒ ｌ ｅｎ　Ｃ， Ｔ ｅ ｌｙ ｒｍ ｂａ　 ＭＪ ａ ｔ． Ｅ ， ｅ 　 １ＶＢ ｓ ｐ　ｒ ｓｅ ｐ　ｏ ｔ ｌ ｎｉ　 Ｅ　 ｏ ￣ｌ ｂｅ ｉ ｎｕｎ ｐ ｅｕｓ ｓ ｒａｓ ｄ ａｎ ２ ｉａｓ ｔｓ　 ｉ 　 ｍａｈ 　ｈ ｓ

果 结，强的松 单 应 用独优于强 的加 硫松唑嗓 呤， 　主 要 原是 闲为冈联合 用使 增加了 感 的可染能 性。

　对强 松治的疗差 患的加者 用 Ｃ Ａ 可 能 有 。 ｓ效　

ｏ ｍｙｅｏ．ｍｎ ｎ　ｌ ０ ０４１）１６６ ４— ３ｎ ｃ Ｊ ｓ ｔ ｕｈ 　 ０ｏ ， （６：４２７ ７６． ２ 　３

　ｕＣｓ Ｅ Ｒ． ｒｌ　 ， Ｔａ ｉ ＢＬ，ｏＲｉｇ 　 Ａ．ｅ １ ｒｖ　ｓ　 ｗｌｓ Ｐ ｎ ｔ ａ．黜 ｓｌ ｆ（０ 　ｌ ｐｍｏ ｒ ｌｅ ｉ ｅ ｄ ｓ ｒ ａｅｓ ｅ　 ａ ｂｎ 　ＩａＴ ｗ 　 ｙｈ ｐｏ ｒｉ ｔ　 ｉｏ ｄ ｒ 　 ｆｒｏ ｅ ｌｏ ｎ ｆｖ ｔ

ｔ ｎｐａ ｔｔ ｎａｍ ｕ—ｔ ｓ ｉｔ ｌｎ ｔ ｄ． ｏ １ ９ ． ｒｄ ｓｎｌ ａ ｉ： ｌ　ｉ ｔｕ ｉ ａ　 ｕｙ Ｂｏｌ　　 ９ ａ　ｏ ｉ ｎ ｏｔ ９ｓ

局

性 ｃ限Ｈ 忠 不者 需系要统

性 疫 免　 治ＧＶＤ ，或 只疗给予激素治 疗。广 性泛ｃ 　 Ｇ Ｖ然自 　

过

程 差， 不疗则治只 有 于 少２ 的％ 患者能带瘸 ｋ 如 ０

期　 存 生且生存 质量 ， 差，大部分忠 者有 孪缩 、　失

９

（）２ ０ —２ 　　 ７ ４：２ ２ ８ 　． １６

４ 　 Ｓ ｃｅＧ　 ｉｒＲＥ， ｅＤ ｇＪＨｔａ． ｅＮｍａｉ ｎ ｎ　． ｉｏ Ｃｕ　ｔ 　 ｓ 　ｅ， ｅ　 １ｗ 　ｌ ｔ ｇ

ａ ｓｄ ａ 　ｅ ｆｅ　 ｌｇ ｎ ｉ 　ｏ ｔ， ｐｌｎ ａｉ ｎｒ ｒｆ ｓｉ ｓ ｒａａ ｅｌｅ ｃ ｍ ｒａｗ　 ｒ ｔ ｅ ｏ ｍ－ ａｓ ｔｔ　 　 ｏ ｏ

明 。如等患 有广泛 者 性 ｃＧＨ ｖ， Ｄ时伴同有 持 　

续性

小 衄板减低 或对初 始 治 疗 无 ，则效 于 高属 危

　 组需要， 强更 型 长、 期免的 疫抑 制疗治。 　

ｃｆ ｄｏｄ ａ ｕｅ ｕｌｅ ｉ ．ＣＪｌ　 ｃ ｌ２０ ， （ ｌ ）ｌｌｈｏ 　ｃ ｔ　ｅ ｋｍ ａ ｉ 　ｎＯｏ　 ０ ０　２： ｉ ｎ ８　

３８３ ５４ ．５ ． 　 ５ Ａ． ｔ ｏ ｎ　 ｋｉ　 ｎｓＫ Ｈｏ－ｏ ｔ Ｍ 　，Ｇ ｅａ ｅｔａ Ｒ． ｉｒ ｉ ｗ ｚ Ｍ　ｌ ．ｅＲ　 １　 ｃ ｏＦ ｓ ｏ　ｃ ｒ ｎ ｃｇ ａ ｖ ｕ ｒ ・ｏ ｉｔ ｅ ｓ　 ｅ　ａａ ｔ ｒ　ｆ ｒ ｈ ｉ　 ｒｏ￣ ｅ ｓ ｈ ｓｓ ｄ 　 ａ ｓ ｆ ｒｅｔ

要 需进 行 系性统免疫 抑 制 治剂疗 的 况情 包　括 ： 皮肤广 苔藓泛样 变、 广泛 硬 性皮 ；病或 者山　 ｃＨＶ ｌ Ｄ 起 的、眼 及女性 口殖 道等 器生官功 能　 Ｇ 　 ｌ１ 障碍 ：重下 降超 体过１ ％； 吞　 难咽 ； 等另。 　

５外，碱 磷性 酸 或酶 Ｎ ｆ 水紊 超 过平 正 值 常 的２ ｌ． Ｌ 　倍 、 肝 转氨脏 酶水 超平过正常 值３ 倍 ，都需 进要　

ＨＬＡ － ｅ ｔ　ｓａｂｉ ｇｂｎ 　ｍ ｒ ｗ　 ａ ｒ ｐｎ ｔ ｔ ａ　ｎ ｉ ｉ ｎ ｌｉｌ　 ｅｏｄ ｃ ｎ ｒ ｔｏ ａｓ ｌｎａｉ ． ｏ Ｂ ｌ 　 ９ｏ０ ７ ： ４ ９２ ６． ｏ １ ｄ ， ９ ２ ５ —５ ４４

６　 Ｇ　ｒｒ 　 ｏ ｉ Ｃ ｏｈ ． ａ ｄｉ Ｓｃ ｒ． ｎｃ ￣ａ ｔ ｅ ｓ ｓｈｓ ｓ ａｄ ｅ ｉｃ ｉ　 ａ ｖ ｒｕ － ｏｔｆ ｓ ｉ： ｌｃ ｌ － 　 ｅ ｆ ｎ ａ ｓｒａ ｄ ｇａ ｉｇ ｓ ｓ ． ｈｅｔ ｍａｉ ｌＪｎ ｕ ｎｌ ｅ ｅ ｔ　 　ｎ ｒｄ ｎ ｙ ｔｍｓ ｕ　 ａｅ ｔ ａ 　ｏ ｒ 　 ｏａｏ 　 ｍｏ ｏａｙ ２ ０ ， ９ ２ １ －２ ． ｆｅ ｔ ｌＨ 　 ｇ ４ ７０ 　：２ 　０　 ６

行

统系 性免 抑疫 治疗 制。患 者 如 果出免疫 班 阻性　小板 减 少 或Ｉ 　板＜小１ １０　／ ０ ￣ ０，也Ｌ 要进需 系行 统 性

免 疫 抑 制 剂 治 疗。 如 忠者出 现 广 泛　性 ｃＶＧＨ和 皿 小 减少 板，其　 率 湿死增著加 。Ｄ 　

激素 仍然是 前目治 疗ｃ ＨＧ ＶＤ 首 的选而 效　有的 疗治药物 。 泼 尼松通 往 常ｃＧ ＶＨ明 诊断确 　 Ｄ 时 开始 应就用 ， 剂㈦ 量不 超过 缚１ｍｇ／ ｌ，临 床　症（ 状　 著 改ｇ 时善 停药 。如果 忠者 癍在状２ 月个 没　内 改善 有 或病 进展疾 ，应 该联 合应 用其他 免疫抑　 就

７ Ｌ ｅＳ ｅ， ｎＪ ＇ｅｔＨ， ｔ １ Ｓ ｖ ｒ ｔ　ｆ ｈｏｉ　 ． ｅ Ｊ 　ｌｉ　Ｋ ＢＰａ ｔＪＡｅ 　． ｅ ｅ ｏ 　 ｒ ｙｎｃ 　ａ ｉ ｃｇ

ｆｖ ｒｔ ・ ｏ ｔｄ ａ ｅ ａ ｓ ｓｃａ ｉ ｎｗ ｉｒ 　ａｍｅ ｔ ｆｍｅｓ ｔ－ｓ 　 ｉ ｓ ｓ： ｏｉｔ 　ｏ ｔｔｅ ｔ ｎ— ｓｈ ｅ－ｈ － 　

ｒ ｌｔｄｅ ａ ｅ 　ｍｏｔ ｌ ｙ ， ｄ ｅ ｓａ ．Ｂ ｌ ｏ２ 　 ， ０ ０　ｊｒ ａｉ ｔ 　ｒａ ｐ／ ｅ ｎｏ ｄ０２　 ０

４：０４１ 　 ６ ． ４

． Ｍ８ ｏ ｒｋｅ Ｂ 　ｏ ｊｅ　 Ｍｍ，ｍｏｔ ｅ ｎｅ 　

ｔ ｅ ａ ｙ ｆｒｒ ａ ｆｔ ｈｒｒ ｐ　 ｏ 　ｅ ｏ ｙ ｃ

ｒ．

　 ｇ Ｖｌ ｎ 　 Ｓａｌ ｅｏ ｅｇ ａ　 Ｇ ａ　 ｓ ｖ

ｇｃ

ｒｎ ｃ ａｇ － ｓｅ ｓｈ ｓ ｈｏｉ　 ｒ ｆ －ｕ ｒ・ｏ ｔ ｔ ｖ・　

ｄ ｓ ａｅ ｉｗ　 ｐ ｅ ｃｏ ａ ｍｅｏｅ ｉａ ｔ ｄｃｏ ｉ ｓ ｉｓ ｅ　 ｔｍｙ ｏ ｈ ｎ ｔ 　ｌｆ ｔ　 ｎ 　ａ ｒ ｈｌｌ ｍ ｎ． 　Ｂｏ ｅ Ｍａ ｒｗ ｒ 　ｎ ｐａ ｔ ｏｔ　 ９ ９ ２ ５７ ５ ０　ｎ 　 ｒｏ Ｔ ａｓ ｌｎ ｉａ ｎ１ ． ：９　 ２—． １ 　９ ｅｄ ｏ 　ｒＢＥ ｄＭ行 Ｊ ， Ｃａｈ ｎ ｒ　 Ｍ ｅ　，ａ ． Ｍ． ｅ ｌｓｎ ．Ｎ Ｍｉｔ ｅｉｅｔ １ 　

制 剂 。

激耐 素 的 药ｃ ＶＨ 患者预 较后 差， 有　 没Ｇ

ＤＪ １ ｕｆ ｏ　ｍ 　ａＴ ｏ

Ｖ ｌ ｅ７ｍｏｕ 　

ａ　 　

８

３

Ｒｅ　ｉ ｉｎ 　Ｃ４ Ｔ　Ｄ ｃｌ 　 ｔ 　 ａｓｒ ｉ ｅｉｒｄ ａ ｎ ｃｐｉ ｅ ＋ ｅｔｌｓ ｈ ｕ ｖｔ ｖ 　ｒ ｉ ｔ 　 ｏａｒ ｇ ｔ　ｌ ｈ ｏｉ ｍ ａｔ ｅｓ ｓ ｈ　ｓｉｅ ｓ ． ｏ ｄ ２０， ｅｕ ａ ｅ ｃ ｒ ｎ ｃ ￣－ ｒｆ ｕ — ｔ ｏｓ ａ ｅＢｌ ｏ　０ ４　 ｖ ｄｌ

４Ｏｌ：６ ５５７ ５ 　． ３１．

Ｍ ｙｏ ｎ ｌｔｈ ｍ　ｏ ｅ ｉ ａｄ ｃｃｏｐ ｏ ｉｅ ａ　ｃ ｐ ｅ ｏ ａ ｅｆ　 ｔ ｎ　ｙ ｌｓ ｒ ｎ ｓ　ｌ ｇ ａ ・ ｅ ｓｈ ｓ ｓｆｒ ｒ－ ・ｕ ｔ ｏｖｔ －　 ｓ ａ ｅｄ ｉ ｓ　ｅｐ ｏ ｈ ｘｓｌ ｒ ｐｙａ ｉ　 ａｅ ｔ　 ｆｒ

Ａｌｇ ｎ ｔ 　ｂ ｏ ｄｅｓｌ ｃｌ ｓ ｔ ａｔ ｔｎ 　 ｌｅ ｅ ｏ ｃｉ ｏ 　ｌ ｔｎ　 ｅ ｒ ｌｌｎ ａｐｉ． 　ｍ ｏ ｒｒＴ ｐｎ ａ ｔｔ ｎ１ ， ９ ７ ４ ５ ４９　ａ ｓ ｎｌ ａｉ　 　９６ ： ９ — ０ ．ｏ ９

．１ｋＯ ｏｏ ｍ　 ｏＫｍ ｏ ａ０ｔ 　 ｌ ＩＫ　， Ｔｍｎｏ ａ ｏ ｉ　ｔ　ｔｅ　 ．Ｉ ａ１ 　 ｔ１ 一Ｌ ８

ｐ ｅｅ ｌ ｔ ｅ ｖ ｄｌ ｐｎ 　 ｆ ｈｏ ｉ　 ｒ — ｆｅｓ ｓ ｈ ｓ ｒ　ｖ ｓｎｈ ｅ ｅｏ 　ｍ ｔ ｅ　ｒ ｎｃ ａｇ ｒｕ — － ｔ 　 ｏｏｃ ｖｔ－ ｄ ｓａｅ ｉ　 ｉｅ ＪＩ￣ ｎｌ ００ ６ ： ０ ７ ６７ ． ｅ ｉｓ ｌ ｃ ．　 ｎ 　ｕ ｏ　 ０ ，ｌ ｎ ４ ６６— ０　 ４ｎｎ ２

１． Ｖｇ ｌ ａ ｇＧ　 　 Ｆｓｉｄ ｎ Ｋ， ｔ １ Ｔｅａｙ ７ ｏｅ ｓ ｎ 　Ｈ ｓｅ，Ａ ｒｍ ａ　 ｅ ．　ｈ ｒ ｐ　 ｅ

ａｏ 　 ｅｕｉ ｉ　ｅｅ ｅ　 ｔ　 ｏｒｅ ｏ　 ｔｄ ｃｅｐ　 　 ｏＳｆ ｏ ｓｒｄ ｓ　 ｆｃｗｓｅｎｅｔ ｐ ｅ ， ｒｘｅ ｒｔｒ ｆｃ ｒｎ ｃｇ ａ ｅ・ ｓｓｈｓ ｓａｄ ｉｅ　ａ ｒｔｈ ｏｉ 　ｒ ｆ ・ｒｕ－ ｏ ｔｔ ｖ－　 ｉｅ ｓ ｎ　 ａ　

ｍｏ　 ｅ． ｌＢｏ ９　 ８ ７５７ ５１． ｄ １ ｏｄ ｌ ８ ． ：４ － １ 　０１ ．Ｋｏ 　 Ｓ ，Ｌ ｅｓｎ ｉ ｇ 　 ＦＷｌ ｅ ｗ ＭｓＥ ，ｅ 　 １ ８ ａ ｃｉｅｒ ｎ 　ｏ ｒ　 ｔ 　

． １．ｅ　Ｍ ｖ Ｅ ｎｓＪｒＮｉｓ ｒ 　　 １ ｊ ｉ ａ　 ｓ　 ｗ ｅｔ 　ＨＧｓ　ｔ ．ａｍ ｐｉ ｄ ｅｅ ｅ １Ｉ ｅ　ａ ｒ　

ｃ ｖ ｒ ｏ 　Ｄ ｐｔ ・ ａｒ ｉ ＥｓＶ ）ｓｅ ｉ ｃＣ＋ 　 ｅ ｏ ｅ ｆ＂ ｓｉ ｒ ・ｒ ｖ Ｂ（・ ｐｃ 　ｆＤ ８ Ｅ Ｂｅ　 ｕ ｎ － ｉ

Ｔ ｌ ｍｐ ｏｙ 　 ｅｆ ｒｐ ｒｉｌ 　－ ｅ ｌｔ ａ ｄｌｇ ｎ 　ｉ 　 ｙ ．ｃ ｈｔ ｓａｅ 　 ａ ｔｌ Ｔｄ ｐ ｅ ｅ　 ｌｅ ｅ ｃｔ ａ ｙ

ｓｏｅｃ ｌ ａｔ ｓｌｎ ｉ ｎａ ａ 　ｄｍ ｎｉ 　 ａ ｉｎｓ ａ ｅ　 ｔｙ ｍ　ｅ ｌ ｒ ｎ ｐａ ｔ 　 ｔｙ ｅ ｉ ｔｙｐ ｔ 　 ｔｖｔｒ ｏ　ｆ

．ｅ　

ｈ Ｔｌｏ ｄ　 ｒ ｅ ｔｔｎ 　ｐ ｆｔ ｅ　ｔ 　ｔｈ ｉｏ ａ　ｉｍ ｉ ｆｅ　 ｒｍａｅｔｏ 　 ｉｎａｓｉｗｃ ｒｃ ｎ ｏ ｈｄ

ｇ ａ・ｅ ｓ ｓｈ ｓ　 ｄ ｓ ａｅ 　Ｂ ｏ ｌ ２ 　０　 ９ ：ｒ ｖｆｒｕ — ｏ ｔｔ ｉｅｓ ． ｏ ｄ ０ ０，６

３ ９　 ． ６　０ ９５ ４０ ．

ｈｇ 　 ｓ ｒ　 ｒ ｐ ｆ ｒ ｓｏｉ ｅ ＢＥＶ 　 ｒａｉａ ｉ ｎａ ｄ ｉ ｈ ｉｋｏ 　 ｒ ｇ ｅｓ ｖ　 ｅ ｖｔ ｔ 　ｎ　

ｏ

ｍｌｈ ｐｉｏｒｆ ｄｓｅ ｅａｌ ｏ 　 ０２， ｌ１１ ） ｙｐ ｏ ｒｌ ａｋ ｖ ｉ　 ｓ． Ｂｏ ｄ ０ ３ Ｏ（ 　：ｔ ｅ ｉ　１４

２ 　２９６　９０ ４ ．

１

Ｒｅ ．ｅ　Ｉ￣ａ ｃ ｅ Ｊ９ｄ ，Ｉｉｏ ｈ 　 ，Ａ ｄｉ ｍｒ 　 ｒ ｅ Ｒｅ， ｅ　 １Ｓ ｌ ａ ｅｔａ． ａｖ ｇ 　 ｔｅ ｙ ｈ ａ 　ｗｐｉ 　 ｉｆｘ ｍａ ｏ 　 　 ａｉ ｎｓ ｔｒｎ ｉ ｉ ｂ ｒｆ ｐｔ ｅ 　ｔｗｉ 　 ｅ ｅｅ ｈｌ ｔ ｓ ｖ ｒ　

ｈ

．１ Ｌ ｒｎ ＡＷ ，Ｐ ｒｒＤ Ｌ ， Ｓａｔ ｕ ｒ Ｅ ２ｏｅ　ｏ 　 ｔｅ ｄｔ ａｍ 　 ｅＡ，ｅ 　 ａ．ｌ １ 　

Ｐｏｔ

ｒｎｐ ａｔ１ ｎｈ ｐｏｉｅａｉ ｅ ｓ ｒｄｅ ａｒｖ： 　 ｅｓ ｓ ｌｔ　３ ｎ ｏｐ ｒｌ ｒ ｔ 　 ｉｄ 　ｒ ｉｗｅａ １ ｆ ｖ ｏ

ｕｅａｍｄ ｃ ｒｎｃＶＨＧ． Ｄ ｏ２ ０ｄ ， ８（ ｕｐ ） ｃｔｉ　 ｈｏ ｉ 　 　Ｂｌ 　ｏ １ ０９Ｓ １：ｐ

　 ｌ７． ６ ６ 　６ ８ ８１ ．

Ｂ

　ｎｒ ｗ Ｔ ｓ ａ ｌｔ ０３ （３） ５１ ５１ ｅ ｏａｒ Ｍ　ｒｎｐａ ０　 ， ３　： 　－５ ． ｏ ｎ２ ｌ４ 　　

． Ｓ１ ｃ ｔ　 Ｖｅ，ｓ ｔｈｅ 　 　３ ｅ－ｖＳ ｎｓ ｒ Ｊ ｃｍｒ ｎ ＥＡｋＰｒ， 　ｋｅ，　１ ｏｎ Ｉ ａｔ Ｆｒ． ｑ ｕｔ ｅｍ　

２ ａ ，Ｄａｉ ＆ ０ｌ ｅｎ

Ｃ ｆｅ　ｏＭ． Ｓ ｉｌ ｉ ａｉｅｎ 　 ｕｌｉ ｐ ｃ　ｓｔａｔ ｓ ｕｏ

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ｉｒｎ 　ｏ 　Ｅｐ ｔ ｉ－ ｒ　ｖ ｒ ｓＤＮ　Ａｌ ａ 　 　 ｉｎ ｔｉ ｏ ｆｇ ｅ ｎｓＢ ｒ ｉａ　 ｕ ｄ ｎ ｕ ｆａｏ ｔｎ ｄｔ ｎ ｒ ｉｃａ ｅ　ｗｈｌ 　ｂｏ ｄ ｓｓ ｅ ｔｌｏ ｒ ａｌ 　 ｏ ｏｅｌ ｏ 　 　ｉｅｓ ｎ ｉ 　ｆ ｅ　ｒ ｙａ

ａｍ ａｅ ｎｔ 　 ｈ ｏ ｏ　ｉ ｒｆ —ｅ ｓｈ ｓｓ 　ｅｉｓ ． ｎ ｇｍｅ 　 ｆ ｒ ｃｎｃ ｇ ａ ｖｒ ｕ－ ｏ ｔ ｄ ｓ ｅ　 ｔａＢｌ ｏ　 ｒ ａｗ ｒ 　ｎｐ ａ ｔ ｖ ２ ．１０： ｌ ４一 　 ｄｏ ｒｏ Ｍ Ｔ ａ ｌｎ　 Ｒｅ 　 ０ｓ２ ２ ｌ ．２

ｄ ｔｃ ｎｉ ｏ　 ｏ ｔ ａｓｌ ｎ ｍ　ｐｏ ｒ ｌ ｅ ｉｄｅ ｓ ａｅｅ ｅ ｔｏ 　 ｆｓ ｎｔｐ ｔａ ｙｈ ｏ ｐ ｍｔ 　ｉｉｅ 　ｓ ｒ ｐｌｆ

ｖ ｉ　ｉ ｈ ｒｓ 　ａ ｉ ｔ ． ｏｄ２ ， ０ １ ７６ ． ｈ ｎｇ －ｋ ｐ ｔｉ ｅ ｓｎＢ ｏ ｌ 　 １０ ： 　９５ 　１

２

Ｇ１ｍａ ｉ 　ＬＡ ，ｈ ｎＣＫ Ｗ 　 ｏＭ ｌ Ａ， 　ｅａ１ ． ｎｌ ａ　 ｆＮ ｔ 　 　 Ｈ．ｙ ｒｘ ｌｃ ｑｒ ｅｉｏ ｈ　 　 ａｍｅｒ ｏｔ　 ｈｏ ｉ　 ｄｏ ｈｙ ｏ

ｏ ｕｎ ｆ　ｒｔ ｅ ｅｔ ｎｔ ｆ ｃ ｎ　ｃｒ

ｇ ａ — ｅ ｓ ｓｈ ｓ ｄ　ｓ ａ ｅＢ ｉｌ Ｂｌｏ Ｍ　 ａ ｗ　 ｒ ｒ ｖｆｒ ｕ — ｔ ｏｅｉｓ ｔ ｏ．　ｏ ｄｏｒＴｒ ｎ ｐ ａ ｔ００ ６ ３７ ３ ４ ａ ｓ　 ｌｎ 　０ ． ２： －３ ． ２ ２． Ｓｕ ｌ ａ 　 ２ｉ ｎ ＫＭ ｌＣ．ｈ ｏｉ 　 ｒ ｆ・ｅ ｓ ｈｓｓ ｉ　 ｅｓ　 ｎ ｖ ｒ ｎ ｃ ｇ ａ ｖ ｒ ｕ － ｔｄｏ ｓａ ｅ ｉ 　ｔ ｔｉ ｔ　 ａｉ ｔ ：ｆ ｆ—ｏ ｗｐ ｔ ｎ Ａｓｄ ｅ 　ｎ ｔｓ 　 ａｃ ｕｓ　 ａ ｄ ｙ ｅ ｖｒ ｅ ａｕ ｒｌ ｏ ｒ ｅ ｎ 　 ｃｓｅ ｓ ｕ 　 ｎｅｓ １ ｔｅ ｆｔ ｒ ａ ｍｍ ｔ 　ａｃ ｍ ｎ ｂ ｎ ｔ ｏａｉｉ 　ｉｌ ｎ ．ｏｎｌ ｕ ｏ ｎ

１　． Ｇ ｒｅ　 ， ｅ Ｊｏ Ｒ ｏ 　ｅ　Ｐ ｅ１ｉｔ ｎ ｅ ｔ ｅｇ ４ ｅＭ Ｂｕ ｎ 　’ｎｗｅＤ， ｔ ． ｄｒｃ 　ｉｅ ｉ ａ 　ａ ｖｖ

ｌ ｅｖ ｏ　 ｅ ｓ ｓ ｎ 　ｏ Ｅ ｓｅｎ ・一 ｎ ｉｓ ｒ ｌ ｌ ｖ ａ ａ　ｕ 　 ｐｆｒ ｔｉｔ ｌｗ 　ｐ ｉｔ － Ｂａ ｅ ｒ－　 ｉ　 ａｏ ｄｖ ｅａｅ ｎ　ｅ ｔ ａ 　ｒｎｓａ ｔ ｔ ｉ ｎ 　 ｈｌ ｎｒｒ ｎ ｐａ － ｔ ｒ ｆ ｔｉｓｉｌｔａ ｐ ｌａ ｉ 　 ｎｎｃ ｉ ｅ ． ａＴｓ ｌｎ 　 ｎｏｄ ｔ ｔ ｏ　０ ０ ７ ： ． ９ａｉｎ ０２． ０ ５ ３

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． ｎＶ ｓ ｒｗ　 ｉｓ ｒＮＨ 　　５ ａ 　Ｅ 　Ｊ ｓｅ ｅ ｔ Ｇｓ　Ｔｓｆ Ｆ ｔｎ１ ｅ ｌ ｅｊ　Ｓ ｅ，　ａ． 　ｉＭ ｏ ｅ

ｕａ 　 ｑ ａｆｔａ ｎ ｆ ｉａｉ　 ｌ 　ｉａ　ｐ ａ ａ ｍｌｃｌｒ ｕ ｃ ｉ ｔｏ　 ｖｒ　 ｌｏｄ ｎｌ ｓ　ｎ ｉ ｏ ａｌ ｗｓ ｆｒ ｓ ａ ｄｌ ａ ｃｒ ｔ 　 ｄｒｃ ｎｉｏ 　ｅ ｎ ｅｐ 　 ｔｌ ｏ　 ｏａ　 ｔ 　 ｃ ｎｕａ ｅｐ ｅ ｔ 　 ｆｒｉ ｓｏ ｓ 　ｏ 　ｏ

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ｐｒ ｓｉ ｎＢｌｏ ９ 　　， ７ ７　２ｕ ｅ ｐｏ ｓ．ｏ １ｄ ８１５ ：６ ． ２ ． Ｍ ａｃｌ ＤＣｓ，Ａ ｈｌ ｏｔ 　 ｒｅ３ 　 ｌｕｏ ｎ ｎｅＶＬ， Ｆ ｎＥｒ，ｅＲ 　１　 ａｅ　ｎｔａ ． Ｅｔｔ ａ ｅ ｈｒ 　ｆｒｐ ｒｆ ｔ ａ 　ｒｃｅ ｏｅｎ ｏ ａ ｒｓ ｉｔ　 ｔｅａ ｏｙ 　 ｃｏ ｙ ｅｓｌ ｒ ｄ ｒｒ ｔｕ　 ｅｎｒ ｃ ｒ ｎｃｇａ — ｅ ｓ ｓｈ ｓ　 ｉ ｅ ｓ ．Ｂ ｌｏ　 ９ ９９： ｈｏ 　ｉ ｒｆ ｖ ｒ － ｕ ｔｄ ｓｏ ａｅ ｔｏ ｄ ９ ， １３

６　６ 　７—０

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ｅ ｙａｏ 　 Ｅｓｎｅ・ｒ 　 ｖｒ ｓａ ｓ ｃ ａ 　 ｌｅ ｐ －ｏｈ ｒ ｐ ｆ　 ｐｔ ｉ ｒ— － ｓｉ ｏｔ ｄ ｉ￣ｎ ・ ｈａ Ｂｕ 　

ｐ ｏ

－ｉ ｒｔ ｄ ｅｓ ａｅ ａ 　 ｅｌ ｇ ａ ｉｎ　 ｓｍ　 ｃ ｌ ｒｌ ｅ ｉ ａ ｉｅ　 ｓ　 ｆ ｒ ｌ ｅ ｅ ｃ ｆ ｖ ｏｔ ｔ ｅｅｌ 　 ｔｎ ｐｌｎａ ｎｉ Ｂｒ 　ｅｔ ０ １ ｌ ３ ８ ４１ ｒ ｓ ． ａ ｔｔ． Ｊ Ｈａ ａｍ 　ｏ０ ， １： 　１ａ ｏ ２

１ ． ｍＢ ｕ ｈｅ　 Ｍ ，Ｓｈ ｌｒ ｏ ａ６ｓ ｒ ｅｅ　ｕ，ＵＰ ｒ ｎ ｏｓｋｅ　Ｇ 　ｅａ　 ． ｔ１