医疗核心制度的意义【医疗核心制度】

六安世立医院

医 疗 核 心

制

度

医务处制

2016年11月第四次修订

目 录

1、门、急诊首诊负责制度 „„„„„„„„„„„„„„„„1

2、危重病人抢救制度 „„„„„„„„„„„„„„„„„„2

3、手术前讨论制度 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„3

4、病历书写制度 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„4

5、三级医师查房制度 „„„„„„„„„„„„„„„„„„7

6、医师值班与交接班制度 „„„„„„„„„„„„„„„„10

7、会诊制度 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„11 8、9、病例讨论制度(包括疑难、死亡病例)„„„„„„„„„14

10、查对制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„15

11、新医疗、新技术立项制度 (技术准入制度) „„„„„„„18

12、手术分级管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„19

13、分级护理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„23

14、临床“危急值”报告制度 „„„„„„„„„„„„„„26

15、抗菌药物分级管理制度 „„„„„„„„„„„„„„„28

16、临床用血审核制度 „„„„„„„„„„„„„„„„„31

17、手术安全核查制度 „„„„„„„„„„„„„„„„„32

18、信息安全管理制度 „„„„„„„„„„„„„„„„„34

一、首诊负责制度

1、门诊首诊负责制

（1) 患者就诊时，第一位接待患者的科室和医师即为首诊科室和首诊医师。

（2）对非本专业范畴疾病的患者和边缘性疾病患者，首诊医生均不得拒诊。

（3）首诊医师在接诊非本专业病员后，应详细询问病史，进行必要的体格检查，认真书写门诊病历，并耐心向患者介绍其病种及应去就诊的科室。

（4）对于边缘性疾病患者，首诊医师应负责诊疗。必要时，可请有关科室会诊。严禁相互推诿。

2、急诊首诊负责制

（1)一般急诊患者，参照门诊首诊负责制执行，由急诊分诊护士通知有关科室医师。

（2）对于非本专业的危重患者，首诊医师应首先实施生命抢救，同时立即通知有关科室医师。在接诊医师到达后，首诊医师应向其介绍病情及抢救措施。当接诊医生接手抢救工作后，首诊医生方能离开。

（3）如遇到复杂病例，需要两科或更多科协作抢救，首诊医师也应首先进行必要的抢救，同时向医务处或院总值班报告，请求召集相关科室人员共同完成抢救。当调集人员到达后，以其中职称最高者为抢救指挥。

二、三级医师查房制度

1、科主任行政查房、主任医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长、进修医师和实习医师参加。

2、科主任每周进行大查房，主任医师查房每周1-2次，主治医师查房每日一次。每周查房时间固定，查房应在上午进行。住院医师对所管病员每日至少上下午各查房一次，对于新入院的一般病员须在2小时内查看病员。

3、上级医师首次查房应于患者入院48小时完成，病危病人24小时内查看，急、危抢救病例随到随看，手术病人，术者必须于术前一天和术后三天内查看过病人。日常查房要求：病危患者每天查、病重患者至少三天内、病情稳定病人5天内必须有上级医师查房。对诊断不清、治疗不顺利、疑难危重病员，必须有副主任医师以上医师查看病员。

4、查房前医护人员要做好准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师要简要报告病历，目前的病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析。并做出肯定性的指示，查房后应将上级医师的分析和指示记录在病历上。

5、各级医师查房内容：

（1）科主任和主任医师查房要解决疑难病例、审查对新入院、重

危病人的诊断和治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；检查医疗、教学、科研、护理等工作质量及各种制度执行情况；协助解决病房存在的主要问题；结合临床指导下级医师提高业务水平，介绍国内外医学进展情况等。

（2）主治医师查房

①主治医师对所管病员分组进行系统查房。

②对本组重危疑难病人、新入院病人、诊断未明、治疗效果不好的病人，重点检查，决定治疗方案及出院问题，每天下午听取住院医师汇报或亲自查看本组病人情况，并做出相应处理。

③对重危病人要协同住院医师一道密切观察病情变化，作出诊疗计划，处理有困难者应及时请示上级医师并向科主任请示汇报，

④在查房中要注意检查住院医师、进修医师及实习医师的工作和病历书写质量，并修改病历，给予必要的指导和督促。

⑤对疑难病例应及时组织讨论、必要时请科主任参加，根据情况可以随时请会诊，死亡病历应在一周内组织讨论。

⑥有计划有重点地向下级医师进行指导和讲解医疗知识。

（3）住院医师查房内容

①要求重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病人，同时巡视一般病人，查看化验报告单、分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见，检查当天医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱，并开次晨特+殊检查的医嘱。

②住院医师每天至少查房两次（上午、下午各一次）通过查房全面

了解病人情况，发现问题及时处理，做好记录，向上级医师汇报。

③上级医师查房时，要提前做好准备，并向上级医师报告病历。

④查房中要注意了解新入院病人的病史、查体、病历完成情况以及诊疗计划完成情况，并抓紧时间完成有关检查。

⑤带好实习生的查房，辅导检查基本操作，重点的内容向实习医师提问，认真修改实习医师书写的病历，并签字以示负责。

三、会诊制度

为规范医疗程序和确保医疗安全，根据近年来我院临床工作的

实际情况，在卫生部医疗核心制度框架内制定六安市立医院会诊制度实施细则，系医疗质量控制方案重要考核指标之一。

一、门诊会诊

1、门诊必须执行首诊科室、首诊医师负责制。对病情复杂，已

在门诊接诊连续三次未能确诊或病情较重者，接诊科室经治医师应请相关科室会诊，并在门诊病历中记录主要病情、会诊目的与要求，经治医师应陪同患者前往会诊科室，并与会诊医师进行交流。

2、接受会诊的科室，应热情接待病人，由本科主治以上医师进

行会诊，不得叫病人另行挂号。在会诊或等待会诊过程中，病人的病情观察、治疗处置等应由原经治科室负责。

3、会诊医师应将会诊意见详细记录在门诊病历上，并同时签署

全名。经过会诊，对病情诊断如有争议，应汇报门诊部、医务处。

二、急诊会诊

1、对本科难以处理、需要其他科室协助诊治的急、危、重症的

病人，由住院总以上医师提出急会诊申请，并在申请单上注明“急”字。

2、申请急会诊应准确把握指征；会诊医师应在10分钟内到达；

紧急抢救需电话联系，参加抢救的医师力争在5分钟之内到达。

3请会诊医师应向上级医师汇报诊断及处理意见。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。

4三、科内讨论

1、科内讨论原则上应每周至少举行一次，全科人员参加。

2、主要对本科的疑难病例、危重病例、中等以上手术病例、出

现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科讨论。

3、入院3天不能确诊病例需提交治疗组或科内讨论、入院5天

不能确诊病例需提交科内组织全科讨论。

4、会诊由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员

参加。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。

四、科间会诊

1、凡遇到疑难、复杂或涉及多科疾病的病例需要其他科室协助

诊疗均应及时申请会诊。

2、请求会诊的科室，会诊前应经本科主治以上的医师同意，会

诊单上应有初步诊断、简要病情介绍、会诊目的要求，并有住院总医师或本治疗组主治医师以上签名或盖章方可送出。

3、同时做好会诊前的准备，完成病历记录及必要的检查。会诊

时经治医师应陪同，共同商讨诊断和治疗意见。

4上的会诊医师，会诊医师应本着对病人高度负责的精神和实事求是的

态度认真会诊，并将检查结果、诊断及处理意见详细记录在会诊单上，需随访的病人应及时随访。

5、如遇疑难、复杂病例应及时主动逐级汇报，并与上级医师一

起会诊病人。

五、全院会诊

1、病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、

重大医疗纠纷、入院7天不能确诊病例、某些特殊患者（外宾、华侨、港、澳、台同胞；特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人）等应进行全院会诊。

2、全院会诊由科主任提出，并确定会诊时间，通知有关人员参

加，会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医务处。

3、会诊时由申请会诊科室主任主持召开，相关专业业务院长和

医务处派人参加，业务院长作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。

六、专家外出会诊参照卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》

四、分级护理制度

1、患者入院，每天测体温、脉搏、呼吸2次（8am,4pm）连测3天；体温异常者（37.5℃＜T＜38.4℃）每日测4次至正常；体温在38.5℃以上及危重患者，每隔4小时测1次至正常；住院患者每天下午测体温、脉搏、呼吸各1次，并询问大小便次数。新入院患者测血压及体重1次（七岁以下患儿酌情免测血压）。其他按常规和医嘱执

行。

2、患者入院后，应根据病情决定护理分级，并做出标记（一览表、床头卡）。

分级护理，是根据病情的轻重缓急，规定临床护理要求。在护理工作中达到明确重点，分清主次，合理安排人力，使护理工作有条不紊地进行，有利于提高护理质量。医生根据患者病情决定护理等级以医嘱形式下达。级别分为特级护理、一、二、三级护理，并做出标记（病危为黑色，一级护理为红色，二级护理为黄色，三级护理可不标记）。

3、特级护理

病情依据：

（1）病情危重，随时需要抢救的患者，如监护室的患者。

（2）各种复杂大手术或新开展的大手术，如脏器移植。

（3）各种严重外伤，如大面积烧伤。

护理要求：

（1）设专人护理，严密观察病情，备齐急救药品、器材，随时准备抢救。

（2）制定护理计划，设特别护理记录单，根据病情随时严密观察患者生命体征变化，并做好记录，准确记录液体出入量，注意保持水电解质平衡。

（3）细致地做好各项基础护理，预防并发症，确保患者安全。

4、一级护理

病情依据：

（1）病重、病危、各种大手术后及需要严格卧床休息，生活不能自理者。

（2）各种内出血或外伤、高烧、昏迷、肝肾功能衰竭、休克、极度衰弱。

（3）瘫痪、惊厥、子痫、晚期癌肿等患者，以及早产婴。

护理要求：

（1）严格卧床休息，解决生活上的需要。

（2）注意思想情绪上的变化，做好思想工作及周密细致和的护理。

（3）严密观察病情，视病情每15~30分钟巡视患者1次。按时测量体温、脉搏、呼吸、血压等，根据病情制定护理计划，观察用药后的反应及效果，以及做好各项护理并记录。

（4）加强基础护理，防止发生合并症。保持室内清洁整齐，空气新鲜，防止医院内感染。

（5）加强营养，鼓励患者进食。

5、二级护理

病情依据：

（1）病重期急性症状消失，大手术后病情稳定，骨牵引，打石膏卧床等生活不能自理者。

（2）年老体弱或慢性病不宜多活动者。

（3）一般手术后或轻型先兆子痫等。

护理要求：

（1）卧床休息，根据患者情况可在床上坐起。

（2）注意观察病情和特殊治疗或用药后的反应及效果，每1~2小时巡视患者1次。

（3）做好基础护理，协助翻身，加强口腔、皮肤的护理，防止发生合并症等。

（4）给予生活上必要的照顾，如洗脸、擦身、送饭、递送便器等。

6、三级护理

病情依据：

（1）轻症、一般慢性病、手术前检查准备阶段的患者、正常孕妇等。

（2）各种疾病术后恢复或即将出院的患者。

（3）可以下床活动，生活可以自理者。

护理要求：

（1）每日测量体温、脉搏、呼吸1次，掌握患者的病情、思想情况。

（2）监促遵守院规，保证休息，注意患者饮食，每日巡视2次。

（3）对产妇可进行妇幼卫生保健咨询指导。

（4）进行健康教育活动。

五、值班和交接班制度

1、各科在非办公时间及节假日须设有值班医师。值班实行24小时在岗的三级医师负责制，住院医师、住院总医师担任第一线的具体工

作，主治医师担任二线、副主任以上医师任三线，全面负责指导一、二线医师工作。值班人员必须坚守岗位，履行职责。

2、值班医师应在下班前接受各经治医师交办的各项医疗工作，交接班后必须巡视病房，重点病员要与主管医师床前交接。

3、各经治医师在下班前将重点病员的情况和处理事项记入病程记录。值班医师应认真阅读病情记录、认真检查病人，全面了解病情。

4、值班医师负责病房和急诊的各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理，处理后要及时记录病程。对急诊入院病员及时检查，书写病历，给予必要的医疗处置。

5、值班医师遇有疑难问题或不能胜任的手术，应及时依次向主治、主任值班医师请示、汇报，并将上级医师的诊治意见及时记入病程记录。

6、遇有医疗纠纷、突发事件、重大灾害事故等特殊情况应及时向科主任、总值班汇报，以求得帮助。

7随便找人顶替，确有特殊情况时经科主任批准并交待工作后方可调换。值班医师若有事需暂时离开，须向值班护士说明去向，护士或其他工作人员召请时必须立即前往诊治，严禁不看病人下口头医嘱。

8、值班医师应书写交班报告，次日晨在科主任主持的病区全体医师参加的交班会上，将24小时值班期间新入院、急诊、危重病员夜间病情变化及处理等情况，向主管医师交接清楚，必要时应床前交班。

9、实习医师不得单独值班，进修医师、试用期医师、临床研究生

须由科室考核批准，方可参加一线值班。

10、交班记录本应整洁、完好、书写工整，记录时间要连续，签名要清晰。交班记录本使用完毕后，科室应妥善保管。

11、科室可根据具体情况对值班人员补休，但不得影响查房、手术、会诊等正常医疗工作。节假日值班实行补休制。

12、科主任应经常检查掌握值班人员及其工作情况，医务部负责监督全员值班制度的落实。

13、药剂、检验、输血科、B超室、影像中心等科室均须安排值班，努力完成在班时间内所有工作，以保证临床工作顺利进行。

六、疑难病例讨论制度

为了提高医务人员的业务水平和及时总结经验教训，不断提高医疗质量，应及时进行病例讨论。讨论可在本病区或本科室内进行，也可与有关科室联合举行。

1、讨论会应由科主任主持，先由住院医师报告病史，介绍病情和各种检查结果及诊治经过、存在的问题，并提出讨论目的和要求。主持人应动员与会者充分发表意见，各抒己见，结束时主持人应作总结性发言。

2、病例讨论会应指定专人记录，将发言人讲话内容及主持人总结意见详细记录，整理清楚，经记录者及主持人签名后附在病史中归病案室保存。疑难病例、死亡病例讨论记录在专用记录簿上，由病区妥

善保管备查。

3、病人家属或病人单位领导不得参加病例讨论会，若家属或委托人要求了解讨论结果，应由病区或科内指定专人给予解答，解答内容应记录在病史内（包括家属或委托人姓名），其他参加人员不得私自回答。

4、疑难病例讨论会：凡遇一般病例讨论，由科主任主持，有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案，并做好记录备查。重大疑难病例可通过院内外大会诊形式进行，讨论前应做好充分准备，床位负责医师应将有关资料（如病史、各种化验单、检查单、X光片、病理报告等）加以整理，提出讨论目的、要求和初步诊断、治疗意见，事前应先公布或印发病情摘要，提供参加讨论人员准备。

5、临床病理讨论会：对疑难或临床诊断与病例诊断不符的病例可进行临床病理讨论会，讨论前预先做好准备，整理好临床资料，事先印发给有关人员。讨论会由科主任﹑医务部或院领导主持，有关临床科室与病理科联合举行，讨论记录由所在科会同病理科记录整理，并由所在科保存。

七、急危重患者抢救制度

1、因各种原因或疾病导致病人生命体征出现严重病态，威胁病人生命或在治疗过程中有可能出现意外和并发症威胁病人生命安全的被视为危重病人。

2、危重病人就诊实行首诊负责。首诊医师和接诊的科室必须负责病人的急救和生命体征的维持，直至落实好相关科室和医师进行诊疗为止。

3、对于患多科疾病或边缘病的危重病人，参与抢救中最高年资的医师即任的急救小组组长，负责指挥现场救治。

4、重危病人抢救必须听从急救小组负责人或主管医师指挥，迅速将病人转入急救室和ICU进行救治。特别紧急无法转运的应就地抢救，召集救护车和医院急救小组赶赴抢救。（院前）

5、在急救室、ICU工作的医护人员必须熟练掌握各种急救设备使用及抢救常规及抢救程序。切实做到急病人所急。

6、在医院内发生意外和严重并发症导致病人危重状态或危重病人抢救需行政特别支持的，必须立即上报医务处直至院长。

7、危重病人的转送必须由主管医护人员或主要诊疗操作的医护人员陪同，根据病情由主管医师决定护送人员的医疗等级。请护士陪同需以口头或书面形式医嘱。无医嘱视为主管（治）医师亲自陪同。急救梯随叫随到。

8、保持各种抢救、治疗设备及医疗基本设施的完好，要实行专人保管定期检修，保证急救设备齐备完好，满足急救工作需要。急救药品定期检查，及时补充更换。药剂科要保证任何时候都能提供充分的急救药品。各辅助科室要保证急救检查设备的完好和随时应急并建立制度。

9、危重病人急救中全体医护人员应以抢救病人生命为第一，接到

抢救指令10分钟须奔赴抢救场所。为救命，主持抢救负责人有权力签署“特急特救”意见，先抢救后付费。但此权仅限首次，行使后应立即报告医务处或总值班。抢救结束后应及时催费。

10、抢救记录应在抢救后6小时内完成。

11、保证危重病人抢救成功率>80%。

12、如违反以上条例视为责任事件，医院将进行严厉处罚。因此引起的后果，当事人将承担法律责任。

八、术前讨论制度

1、一级以上的择期手术、重大手术、疑难危重手术、毁损性手术及新开展的手术，必须常规执行术前讨论制度。

2、术前讨论重点：术前诊断是否合理，手术适应症是否明确，合理选择手术方式，麻醉方式，输血及预防应用抗菌药物，术前准备情况评估，术中或术后可能发生的意外情况及对策等。防止医疗差错、事故发生，提高医疗安全性。

3、科主任负责组织讨论，必要时上报医务处或医疗副院长组织院内、外有关科室进行会诊讨论决定。

4、讨论时由经治一线医师报告病案，提出诊断与鉴别诊断，选择手术的指征及术前准备情况，然后由分管二线、三线医师补充。

5、讨论时应充分发表意见，全面分析，任何意见均应有充分的理论根据，最后尽可能达到意见统一，并作出明确结论。

6、术前讨论意见及结论应及时记入病案。

7、术前讨论应在手术前3日内完成。

九、死亡病例讨论制度

为了提高医务人员的业务水平和及时总结经验教训，不断提高医疗质量，应及时进行病例讨论。讨论可在本病区或本科室内进行，也可与有关科室联合举行。

1、讨论会应由科主任主持，先由住院医师报告病史，介绍病情和各种检查结果及诊治经过、存在的问题，并提出讨论目的和要求。主持人应动员与会者充分发表意见，各抒己见，结束时主持人应作总结性发言。

2、病例讨论会应指定专人记录，将发言人讲话内容及主持人总结意见详细记录，整理清楚，经记录者及主持人签名后附在病史中归病案室保存。疑难病例、死亡病例讨论记录在专用记录簿上，由病区妥善保管备查。

3、病人家属或病人单位领导不得参加病例讨论会，若家属或委托人要求了解讨论结果，应由病区或科内指定专人给予解答，解答内容应记录在病史内（包括家属或委托人姓名），其他参加人员不得私自回答。

4、死亡病例讨论会：凡死亡病例，病区一般应在死后一周内召开讨论会，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告后进行，但一

般不迟于两周。由科主任主持，医护有关人员参加，认真讨论，总结经验，必要时，请医务部派人参加，讨论情况记入病史，对有纠纷的死亡病例，必须及时向医务部报告。

5、临床病理讨论会：对疑难或临床诊断与病例诊断不符的病例可进行临床病理讨论会，讨论前预先做好准备，整理好临床资料，事先印发给有关人员。讨论会由科主任﹑医务部或院领导主持，有关临床科室与病理科联合举行，讨论记录由所在科会同病理科记录整理，并由所在科保存。

十、查对制度

一、临床科室

1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。

2、执行医嘱时要进行“三查七对”，操作前查、操作中查、操作后查，对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。

3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

4、给药前，注意询问有无过敏史，使用毒、麻、限、剧药时要经过反复核对，静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝，给多种药时，要注意配伍禁忌。

5、输血前需要经两人查对，无误后，方可输入，输血时需注意观察，保证安全。

二、手术室

1、接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。

2、手术前、必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。

3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。

三、药房

1、.药学专业技术人员调剂处方时必须做到“四查十对”。查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、规格、数量、标签；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。

2、发出的药品应注明患者姓名和药品名称、用法、用量。

3、发出药品时应按药品说明书或处方医嘱，向患者或其家属进行相应的用药交待与指导包括每种药品的用法、用量、注意事项等。

四、血库

1、配血及其它检查必须对患者的标本（姓名、病区、床号、住院号、供血者姓名、编号）进行严格查对，不清楚或错误时，请申请者改正。本科人员不得涂改。

2、血型鉴定和交叉配血试验，应执行患者及供血者的血型做正反定性的鉴定制度、配血发血双对双签制度。单人值班时配血必须重复一次。

3、发血时，要与取血人共同查对科别、病区、床号、姓名、血型、

交叉配血试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。

五、检验科

1、采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。

2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。

3、检验时，查对试剂、项目、化验单与标本是否相符。所采标本是否符合检验要求，不符合要求的标本立即与科室联系重新留取。

4、检验后，查对目的、结果看是否有漏项，对特殊结果，及时复查或与临床联系。

5、送报告时，查对科别、病房。

六、病理科

1、收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。

2、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。

3、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。

4、发报告时查对单位。

七、放射线科

1、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。

2、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度剂量。

3、发报告时查对科别、病房。

八、理疗科及针灸室

1、各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。

2、低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。

3、高频治疗时，并检查体表，体内有无金属异常。

4、针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。

九、供应室

1、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。

2、发器械包时，查对名称、消毒日期。

3、收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。

十、特殊检查室（心电图、脑电图、超声波、内窥镜、骨髓室、肺功能室以及各实验室等）

1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。

2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

3、发报告时，查对科别、病房。

十一、手术安全核查制度

一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手

术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。

三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核

查。

四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并

逐项填写《手术安全核查表》。

五、实施手术安全核查的内容及流程。

（一）麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身

份（姓名、性别、年龄、住院号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

（二）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、

手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

（三）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、

年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

（四）准备切开皮肤前,手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照

“手术风险评估”制度规定的流程,实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容,并正确记录。三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。

六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误

后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。

七、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需

要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。

八、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患

者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。

九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全

核查制度的第一责任人。

十、医院相关职能部门（医务处、护理部、质量管理科等）应负责手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。

十二、手术分级管理制度

为提高我院医疗质量，加强医院和医师的手术管理，确保手术安全和手术质量，预防医疗事故发生，结合我院实际，制定本手术分级管理规范。

1、手术分类

主要根据手术过程的复杂性和对手术技术的要求，把手术分为：

（1）四类手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。

（2）三类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术。

（3）二类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术。

（4）一类手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术。 注：微创(腔内)手术根据其技术的复杂性分别列入各类手术中。

2、手术医师分级

根据其取得的卫生技术执业资格、注册资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。

（1）住院医师

低年资住院医师：从事住院医师工作3年以内，或硕士生毕业，从事住院医师2年以内者。

高年资历住院医师：从事住院医师工作3年以上，或硕士生毕业，并从事住院医师2年以上者。

(2)主治医师

低年资主治医师：担任主治医师3年以内，或临床博士生毕业2年以内者。

高年资主治医师：担任主治医师3年以上，或临床博士生毕业2年以上者。

(3)副主任医师：

低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内，或博士后从事临床工作2年以上者。

高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上者。

(4)主任医师

3、各级医师手术范围

(1)低年资住院医师：在上级医师指导下，可以进行丁类手术。

(2)高年资住院医师：在熟练掌握一类手术的基础上，在上级医师指导施行丙类手术。

(3)低年资主治医师：熟练掌握二类手术，并在上级医师指导下，施行乙类手术。

(4)高年资主治医师：掌握三类手术，有条件者可在上级医师指导下，施行甲类手术。

(5)低年资副主任医师：熟练掌握三类手术，在上级医师指导下，施行甲类手术。

(6)高年资副主任医师：在主任医师指导下，施行四类手术，亦可根据实际情况单独完成部分甲类手术、新开展的手术和科研项目手术。

(7)主任医师：熟练完成甲类手术，特别是完成新开展的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。

各科手术分级标准的制定，以及相应的手术医师级别的界定由科主任确认。

4、手术审批制度

（1）正常手术

正常手术由科主任（或主任医师）审批，主治医师签署术前知情谈话记录。

(2) 特殊手术

凡属下列之一的可视作特殊手术：

① 手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。

② 被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人。

③ 各种原因导致毁容或致残的。

④ 有重大医疗事故争议的。

⑤ 同一病人24小时内需再次手术的。

⑥ 外院医师来院参加手术者。异地行医必须按执业医师法有关规定执行。

⑦ 大器官移植。

⑧ 重大疑难手术。

⑨ 重大的新手术以及探索性（科研性）手术。

以上手术，须科内讨论，科主任签字报医务部审核，由业务院长或院长审批，由副主任医师以上人员签署术前知情谈话记录。执业医师，异单位，异地行医手术，需按《执业医师法》的要求办理相关审批手续。外藉医师的执业手续按国家有关规定审批。

其中重大的新手术以及探索性(科研性)手术需经卫生厅指定的学术团体论证，经我院医学伦理委员会评审后，征得患者本人或其家属、监护人同意，并签署有关手术知情同意书后，方能实施。对重大涉及生命安全和社会环境的项目还需按规定上报国家有关部门批复。

在急诊或紧急情况下，为抢救病员生命，经治医师应当机立断，争分夺秒积极抢救，并及时向上级医师、医务部和总值班汇报，不得延误抢救时机。

5、管理要求

（1）各级医师要严格执行“手术范围”，各科室根据本科实际情况制定本专业手术具体分级标准，并确定各级手术人员，经医务科组织专家讨论审批后执行。

（2）超范围(医院、医师)手术的审批程序：由科室提出申请上报医务部，医务部组织医院专家讨论同意后，报主管卫生行政部门批准。

（3）医院原则上应按照各级医师手术范围的规定开展手术，但由于医学的发展日新月异，若个别医师在接受培训后能胜任上一级别的

手术要求，科主任有权根据个人的受培训情况做出调整，在上级医师的指导下，下级医师可越级进行部分手术。

十三、新医疗、新技术立项制度（技术准入制度）

1、由项目负责人向医务部提出申请，并填写“新医疗、新技术立项申请表”。

2、科室组织本科室副教授以上人员对申请的项目进行论证、筛选，符合新医疗、新技术基本条件者，经科主任签字盖章后上报医务部。

1、医务部组织院内专家进行论证评审。

2、结果报请主管院长、院长批准、实施。

十四、临床“危急值”报告制度

一、“危急值”指检验、检查结果与正常参考范围偏离较大，表

明患者可能正处于生命危险的边缘状态，此时如果临床医生能及时得到检验、检查信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，可能挽救患者的生命，否则就可能出现严重后果，失去最佳抢救时机，甚至危及生命。根据实际情况制定我院“危急值”报告、登记制度。具体项目和危急警戒值见附件。

二、具体操作流程：

1、检验科流程：当检验出现“危急值”时，检验者首先要确认

检验仪器和检验过程是否正常，然后立即电话告知有关科室医生或护士，了解病情及标本采集情况，在确认临床及检验过程各环节无异常的情况下，经过复检后，才可以将检验结果发出；临床医生和护士在接到“危急值”后，如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题，应重新留取标本送检进行复查。如结果与上次一致或误差在许可范围内，检验科应重新向临床报告“危急值”。检验科“危急值”报告人须在《检验危急值结果登记本》上详细记录，记录上检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间（具体到时、分）、报告人、接收人、备注等项目。病区、ICU、门诊部及体检中心“危急值”报告接收人须在《检验危急值结果登记本》上签字。报告与接收均遵循“谁报告（接收），谁记录”原则。无论平诊、急诊，都应立即报告给临床。

2、病区、ICU报告流程：主班护士立即向主管医生报告该“危

急值”，主管医生需立即（10分钟内）采取相应诊治措施，如找不到经管医生，需及时报告值班医生、住院总医生、护士长或科主任，由他们负责采取相应措施。主管医生或值班医生须6小时内在病程录中记录接收到的“危急值”检验报告结果和诊治措施。接收人负责跟踪落实并做好相应记录。

3、门诊报告流程：门诊部接收人员立即向该病人门诊医生报告

该“危急值”，再由门诊医生通知该病人速来诊室接受紧急诊治，必要时门诊部应帮助寻找该病人，并负责跟踪落实，做好相应记录。医

生须将诊治措施记录在门诊病历中。

4、体检中心报告流程：体检中心接到“危急值”报告后，需立

即通知病人速来医院接受紧急诊治，并帮助病人联系合适的医生，向医生简要说明病人的情况，医生应先行给予该病人必要的诊治。体检中心负责跟踪落实并做好相应记录。

5、其他医技科室发现危急值时按检验科报告流程执行并做好登

记。

三、质控与考核

（一）临床、医技科室要认真组织学习“危急值”报告、登记制

度，人人掌握“危急值”报告项目与“危急值”范围和报告程序，确保制度落实到位。

（二）文件下发之日起，“危急值”报告制度的落实执行情况，

将纳入科室一级质量考核内容。医务科、护理部、质控办等职能部门将对各临床医技科室“危急值”报告制度的执行情况和来自急诊科、重症医学科、手术室等危重病人集中科室的“危急值”报告进行检查，提出“危急值”报告制度持续改进的具体措施。

十五、病历书写制度

一、 病历书写的基本要求

1．临床医务工作者必须以高度负责的精神和实事求是的态度，严肃认真地书写病历。做到客观、真实、准确、及时、完整。

2．住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需要复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

3．病历应按规定的格式和内容书写，不得随意删除或更改。病历首页应当按卫生部规定的统一格式、内容填写完整。护理记录应按国家卫生行政管理部门颁布的标准书写。

4．病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确；内容完整，重点突出，主次分明，条理清楚，无错别字、自造字。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得使用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。各项记录结束后，要签署可辨认的全名。

5．病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。应当使用国家法定的计量单位。不能使用方言、土语。病人叙述的诊断名和药名，应加引号。

6．病历中每张记录用纸的楣栏（患者姓名、科别、床号、住院号）及页码均应填写。病程记录中每页的首行应标明标题（居中）。时间记录按年、月、日、时、分的顺序，用阿拉伯数字填写。

7．病历书写和审阅修改应严格体现三级医师负责制。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改者签名，并保持原记录清楚、可辨。修改病历一律用红墨水笔，签名用蓝笔，修改日期记录在本人签名的下方。

8．对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如

特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书时，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

9．凡药物过敏者应予特别标明，用红色墨水笔注明过敏药物的名称，贴在病历牌封面的背后。 二、病历书写的人员资格要求

1．门（急）诊病历由门（急）诊接诊医师书写。

2．完整入院记录一般由住院医师或进修医师书写，教学医院可以由实习医生书写。入院记录、再（多）次入院记录由经过医院认定能够熟练书写完整入院记录的住院医师、进修医师或主治医师书写。 3．急症、危重病历由当班医师书写并立即完成。

4．手术记录由手术者书写。特殊情况下由第一助手书写时，应由术者审阅签名。

三、病历书写的时限要求

1．门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

2．入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。 3．首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。

4．日常病程对病危患者应当根据病情变化随时书写，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。

5．主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。 6．术后首次病程记录应在患者术后即时完成。 7．手术记录应当在术后24小时内完成。

8．因抢救危急患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。抢救记录的抢救时间应当记录到分钟。

9．交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。

10．转出记录由转出科室医师在患者转出前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。 11．阶段小结应每月总结一次。

12．出院记录应当在患者出院后24小时内完成。 13．死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。 14．死亡病例讨论记录应当在患者死亡一周内完成。

15．因抢救急危患者下达口头医嘱，在抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。

16．危重患者护理记录的记录时间应当具体到分钟。

十六、抗菌药物分级管理制度

一、分级原则：

非限制使用级抗菌药物：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。

限制使用级抗菌药物：与非限制使用级抗菌药物相比较，该类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用。

特殊使用级抗菌药物：具有明显或严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；需要加以保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市不足五年的抗菌药物，其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物的；药品价格昂贵的抗菌药物。

二、分级管理：

据《抗菌药物临床应用管理办法》要求，经抗菌药物使用知识和规范化管理培训考核合格后的执业医师方可取得抗菌药物处方权，经考核合格后的药师取得抗菌药物调剂资格。

非限制使用级抗菌药物：经培训并考核合格后的执业医师可授予非限制使用级抗菌药物处方权。

限制使用级抗菌药物：中级及以上专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，方可授予限制使用级抗菌药物处方权。

特殊使用级抗菌药物：应当严格掌握用药指征。临床使用特殊使用级抗菌药物应当经抗菌药物管理工作组认定的会诊人员(感染科或呼吸内科主任和抗感染专业临床药师）会诊同意后，由经培训并考核合格的，具有高级专业技术职务任职资格的医师开具。门诊处方不得开具特殊使用级抗菌药物。

紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物，但仅限于1天用量。

六安世立医院抗菌药物临床应用分级管理目录

注：青霉素钠及抗结核药物不纳入抗菌药物品种目录数

十七、临床用血审核制度

一、血液资源必须加以保护、合理应用，避免浪费，杜绝不必要的输血，做到科学、合理、安全和有效输血。

二、临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应证，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自体输血等。 三、输血科负责临床用血的技术指导和技术实施，确保血液贮存、配血、发血及输血相容性检测规程的执行。

四、输血申请单应由主治医师逐项填写，上级医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前由医护人员送交输血科备血。

五、决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血可能发生不良反应、经血传播疾病等风险，征得患者或家属的同意，并在《输血治疗知情同意书》上签字。《输血治疗知情同意书》入病历保存。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医务处或经授权的部门负责人同意，备案并记入病历。危重抢救患者紧急情况下需要用血时，时间内报医务处、时间外报总值班审批并备案。 六、根据病情需要，同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升时要履行审批手续，经治医师必须填写《大量用血审批表》，由科主任审核签字，医务处审批盖章，报输血科备血，《大量用血审批表》由输血科和申请用血科室保存备案。

七、配血合格后，由医护人员到输血科取血。取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误后，双方共同签字后方可发出和领取，发出的血液不得退回。

八、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。

九、如发生输血不良反应，经治医生应及时处理，并逐项填写患者输血不良反应回报单，及时上报输血科，输血科负责调查、处理、反馈，并按月统计上报医务处。

十、输血完毕后，临床医生和护士应详细记录输血过程，输血疗效评价，配发血记录单、输血相容性检测报告单入病案永久保存。

十八、信息安全管理制度

1．信息系统实行安全等级保护和用户使用权限划分。安全等级和用户使用权限以及用户口令密码的划分、设置由信息工程科负责制定和实施。

2．中心机房应当符合国家标准和国家规定。

3．在信息系统设施附近维修、改造及其他活动，不得危害信息系统的安全。如无法避免而影响信息系统设施安全的作业，须事先通知信息工程科，经科室负责人汇报分管院长同意并采取保护措施后，方可实施作业。

4．信息系统的使用科室和个人，都必须遵守计算机安全使用规则，以及有关的操作规程和规定制度。

5．对信息系统中发生的问题，有关使用科室负责人应当立即向信息

工程科技术人员报告。

6．对计算机病毒和危害网络系统安全的其他有害数据信息的防治工作，由信息工程科负责处理。

7．对信息系统软件、设备、设施的安装、调试、排除故障等由信息工程科负责。其他任何科室或个人不得自行拆卸、安装任何软、硬件设施。

8．所有上内网的计算机绝对禁止进行国际联网或与院外其他公共网络联接。