一例孕4个月引产子宫破裂_中孕引产失败8例临床分析

　　【摘要】 目的 探讨中孕引产失败的病因、诊断及治疗，以提高中孕引产失败的临床诊治水平。 方法 回顾性分析2005年1月至2012年5月8例中孕引产失败患者的临床资料。 结果 1例为残角子宫妊娠漏诊，经确诊后行开腹残角子宫切除术；1例为穿透性胎盘植入，开腹行子宫次全切除术；1例为瘢痕子宫切口部位胎盘植入，行剖宫取胎及人工剥离胎盘术，并楔形切除植入部位；1例为宫角部位胎盘植入，行剖宫取胎术及人工剥离胎盘术，术后予药物保守治疗；4例为完全性胎盘前置状态，阴道分娩过程中因大出血行剖宫取胎术。 结论 经多种引产方法后中孕引产失败病例很少见，应再次考虑是否存在子宫畸形或胎盘植入等异常情况，并采取进一步检查以尽早明确病情，并采取有效治疗措施。
　　【关键词】
　　中孕引产；残角子宫妊娠；胎盘植入；前置胎盘
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　　经多种引产方法后引产失败病例少见。本文分析了江西萍乡市妇幼保健院中孕引产失败病例8例的临床特点及诊治经验。现报告如下。
　　1 资料与方法 
　　1.1 一般资料 2005年1月至2012年5月间于本院产科孕24～28周引产患者共1813 例，经多种方法引产失败8例，占24～28周引产病例0.4%，年龄23～36岁，平均年龄32岁。
　　1.2 方法 回顾性分析2011年4月至2012年5月8例中孕引产失败患者的临床资料。
　　1.3 病史及辅助检查 1例为停经24+周，利凡诺引产1次3 d，无腹痛入院。孕3产2，顺产2次。B超提示宫内死胎如孕23+周大小；1例为停经24+周，发现双胎4+月，阴道流水5+ h入院。偶感腹胀。孕4产2，顺产2次，人流1次。B超提示宫内妊娠约24周，LOA/ROA，双活胎，胎位为ROA脐动脉舒张期血流反向，羊水极少；2例为孕6+月要求引产入院。1例为瘢痕子宫，剖宫产史1次，人流史2次，另1例为初产妇，有人流史3次。B超为宫内妊娠，符合孕周；其他4例为孕24～27周计划外妊娠要求引产入院，B超提示宫内妊娠，符合孕周，胎盘前置状态(胎盘完全覆盖宫颈内口)。
　　1.4 本资料引产失败的诊断标准 利凡诺羊膜腔注射1～2次或水囊引产，同时口服米非司酮 25 mg Bid，无效则加用缩宫素或米索前列醇引产，若仍未能临产或因产科因素需中转行开腹手术视为引产失败。
　　2 结果 
　　2.1 手术前诊治经过 1例外院利凡诺引产后，入院后予水囊引产、水囊脱出、失败，再予利凡诺引产术，并口服米非司酮，3 d后宫缩不规则，予缩宫素加强宫缩后宫缩强，但宫颈管仍不消退，宫口未开，宫颈管内口处似有隔膜感。复查彩超后提示残角子宫妊娠，行宫腔镜检查见一深约13 cm空虚宫腔，见一侧输卵管开口，颈管内口处见一直径约0.1 cm小孔，不能进入。考虑残角子宫妊娠，即行剖腹探查术；1例为双胎、胎膜早破，入院后予抗炎治疗及B超引导下羊膜腔内利凡诺引产术，并口服米非司酮，3 d后无产兆，有反复高热，宫颈分泌物培养为大肠埃希菌，考虑宫腔感染，换用敏感抗生素，并予米索200 μg置肛门引产，5 h后宫缩35～40 s/1～2 min、强度中，行内诊：宫颈管消失，宫口开大3.5 cm，先露头，部分头皮脱落至阴道口，部分头颅骨质脱出至阴道内。即牵引颅骨娩出一死胎、有恶臭味，之后宫缩不规则，内诊第二个胎儿先露高浮、未能触及，予缩宫素加强宫缩促产程进展，20 min后出现阴道多量流血、约300 ml，宫缩仍不规则、弱，行床边B超提示先露高浮、未见羊水。行硬膜外麻醉后宫口开大4 cm，手仍无法进入宫腔，内倒转失败，大约失血约800 ml，阴道口此时未见活动性流血，床边B超提示宫腔无积血、胎先露仍高浮。停用硬膜外麻醉，予米索200 μg置肛门继续引产、无效，6 h后予米索400 μg置肛门，仍无效。仍反复高热，予加强抗炎治疗并复查彩超提示左宫底、左侧壁上段胎盘附着处所见：胎盘植入？，引产子宫，胎儿、胎盘滞留。予剖腹探查术；1例瘢痕子宫、孕6+月引产，入院后予利凡诺引产2次并口服米非司酮、无产兆，水囊引产24 h后有不规则宫缩，拔除水囊，征求家属意见后予缩宫素加强宫缩、仍无有效宫缩、失败，复查B超提示胎盘低置状态，胎盘植入？(胎盘位于前壁)，予剖宫取胎术；另1例为孕25+周引产、初产妇，入院后予利凡诺引产2次并口服米非司酮、无产兆，水囊引产24 h后无产兆、拔除水囊，予米索50 μg置阴道后穹窿始，每隔6 h米索渐加量至200 μg，仍无有效宫缩，引产失败。复查B超提示左侧宫角部胎盘植入？，征求患者及家属意见后行剖宫取胎术；其他4例孕24～27周、完全性胎盘前置状态，经利凡诺羊膜腔注射及口服米非司酮19 h后临产，阴道试产过程中出现失血约1000～1500 ml，且宫口未开，即行剖宫取胎术。
　　2.2 术中所见及术后处理 1例术中见两宫体，一宫体如孕5+月大小、宫角部不全破裂、仅见浆膜层、以一纤细带状组织与另一如孕2+月大小正常外形宫体下段相连，行残角子宫+同侧输卵管切除术，术后予抗炎等对症治疗，5 d后痊愈出院；1例术中见子宫孕5+月大小、宫底左侧呈球形突出，直径约10 cm，表面血管怒张、侵及浆膜层，考虑胎盘植入、且面积大、植入深，合并宫腔感染，征求家属意见行子宫次全切除术，切开离体子宫见宫腔内一约孕5+月大小死婴、有恶臭味，胎盘附着于子宫后壁及左侧宫底部，植入于左侧宫底部达浆膜层，植入面积约14×16 cm。术后予抗炎治疗，术后病理提示(次全子宫)胎盘植入(子宫底部，范围13*14 cm)，其余可见胎盘粘连，绒毛膜羊膜炎。7 d后痊愈出院；1例剖宫取胎后见胎盘植入于子宫下段前壁原手术瘢痕处近浆膜层、肌层厚约0.1 cm，植入面积约6*4 cm，予缩宫素、卡孕栓、欣母沛加强促子宫收缩并楔形切除胎盘植入部分、缝合创面、保留子宫，术后予抗炎、促进子宫收缩治疗，病理提示胎盘植入，7 d痊愈出院；1例剖宫取胎后见左宫角部胎盘植入、达近浆膜层、肌层菲薄、面积约5×4 cm，予加强促子宫收缩、子宫动脉结扎后，人工剥离胎盘，部分植入胎盘组织残留、保留子宫，术后予米非司酮、MTX及促进子宫收缩、抗炎治疗，7 d后出院，继续口服米非司酮及促子宫收缩治疗，产后21 d复查B超子宫未见异常；其他4例剖宫取胎后见胎盘完全覆盖子宫内口，即行人工剥离胎盘，并予缩宫素、卡孕栓促进子宫收缩治疗，术后7 d痊愈出院。