[修正性鼻内窥镜术治疗传统手术后复发性鼻窦炎的临床分析]鼻窦炎鼻内窥镜手术

　　【摘要】目的探讨修正性鼻内窥镜术治疗传统鼻鼻窦手术后复发性鼻窦炎鼻息肉的手术技巧。方法采用内窥镜鼻窦手术对115 例传统鼻鼻窦手术后复发性鼻窦炎鼻息肉患者进行了修正性手术, 术中“轮廓化”鼻腔后，从已知解剖标志指引下操作再显露下一标志，结合运用Messerklinger和Wigand技术，前后相互印证标志，通常“从前向后”再“从后向前”，在标志显示的三维空间中完全开放病变鼻窦。结果术后随诊1年以上，按海口标准42例(365%)治愈，55例好转(478%)，18例无效(157%)，总有效率843%。本组无1例出现严重并发症。结论治疗传统鼻鼻窦手术后复发的修正性鼻内窥镜术利用中鼻道前穹隆和后鼻孔弓两个主要解剖安全标志，结合运用Messerklinger和Wigand 技术，能提高疗效，防止严重并发症。
　　【关键词】内窥镜外科手术；鼻窦炎；鼻息肉；再次手术
　　作者单位：524037广东省湛江中心人民医院耳鼻咽喉头颈外科随鼻内镜手术器械的普及和鼻内镜技术的提高，内镜鼻窦手术已成为治疗慢性鼻窦炎鼻息肉的主要手段，但基层县级医院受限医疗器械和技术的缺乏，依然开展传统鼻鼻窦手术。Kenndey等报道用鼻内镜手术治疗慢性鼻窦炎鼻息肉，其复发率为20%，而传统鼻鼻窦手术复发率要高于20%。本院从2006年1月至2010年12月开始采用鼻内镜修正术治疗传统鼻鼻窦手术后复发性鼻窦炎鼻息肉，取得了较好疗效，现选取资料完整、定期随访的115例报告如下。
　　1资料与方法
　　11临床资料本组115例，男61例，女54例，年龄21～60岁，平均365岁，病程7～35 年，平均114 年。均有1次以上传统鼻腔鼻窦手术史，术式包括鼻息肉摘除术、筛窦开放术、中鼻甲部分切除术、上颌窦根治术等。术后鼻塞、脓涕、头痛等症状反复发作。鼻腔检查见复发鼻息肉和中下鼻道脓涕潴留, 部分见不同程度的鼻腔粘连。根据1997年海口标准［1］，均为Ⅲ型。
　　12术前处理为了解手术后结构的破坏情况、鼻窦炎症范围及程度、解剖变异等，术前常规行鼻窦冠状位+轴位CT扫描。CT示全鼻窦炎15例，筛上颌窦炎42例，额筛窦炎30例，筛上颌窦蝶窦炎28例，中鼻甲部分切除92例，钩突的残存102例、筛窦或钩突骨质增生28例，伴Haller气房23例，伴Onodi气房17例，伴鼻中隔偏曲56例。术前均常规给予5～7 d的口服泼尼松或静脉滴注地塞米松、口服大环内酯类或头孢菌素类抗生素及黏液促排剂治疗，酌情予抗组胺药、减充血剂治疗。
　　13手术方法本组26例患者病变局限中鼻道和前筛的选择采用表+局麻，89例采用全麻。先在鼻内镜引导下用电动切削器切除鼻腔鼻窦的息肉组织, 修剪息肉样变的中鼻甲或中鼻甲残端，轮廓鼻腔鼻窦。结合运用Messerklinger和Wigand 技术，切除残留的钩突，上颌窦口开窗，去除窦内病变组织，开放前组筛窦下部，经中鼻甲基板充分开放后组筛窦，显露筛顶，由后筛顶壁从后向前切除前筛前上气房，如筛顶未明确或蝶窦有病变，行蝶窦前壁开窗，清除窦内病变，通过蝶窦顶壁明确筛顶，同法切除余下筛窦，最后开放或切除额隐窝，开放额窦，有鼻中隔偏曲加行鼻中隔矫正术。
　　14术后处理及随访鼻腔填塞物于术后1 d取出(伴鼻中隔矫正术的2 d)， 术后给予10～14 d的口服泼尼松，口服大环内酯类或头孢菌素类抗生素和黏液促排剂至鼻部症状消失，鼻喷鼻用皮质激素至术后 6 月以上，酌情加予抗组胺药，教会患者鼻腔冲洗方法。出院后第1月内每周来院复查1次，每次于鼻内镜下清理窦腔分泌物、结痂及窦腔囊泡肉芽等，防止窦腔粘连。接下来2个月每2周复查1次，之后根据术腔情况不定期来院复查直至术腔上皮化。
　　2结果
　　术后随诊时根据患者自觉症状改善程度和内镜检查所见结果，按1997海口标准［1］进行疗效评定：42例(365%)治愈，55例好转(478%)，18例无效(157%)，总有效率843%。本组无1例出现严重眶内、颅内并发症。
　　3讨论
　　传统鼻鼻窦手术因手术器械和技术的欠缺，只能处理鼻腔浅层和矢状位结构如中鼻甲、前筛等，鼻腔深部、前上部及外侧的结构如蝶窦、额窦口、上颌窦口等常较难处理，且手术精准性差，切除病变常造成正常结构、黏膜的损伤，特别是中鼻甲，术后因开放鼻窦不充分、病变清除不彻底、正常结构破坏大等造成鼻窦炎鼻息肉复发。另因缺乏功能性鼻内镜术围手术期处理的观念，没有系统规范地进行围手术期综合药物治疗，也没有进行规范的术腔随访换药，也是引起复发的原因。传统鼻窦手术后复发性鼻窦炎鼻息肉是修正性鼻内镜术的适应证之一，因传统鼻鼻窦手术导致鼻腔鼻窦正常解剖结构不同程度破坏、术腔瘢痕粘连以及鼻窦骨质增生等，术中容易引起术者对结构辨识和方向判断的错误，易发生并发症。May 等［2］认为术中以中鼻道前穹隆、上颌窦自然口、纸样板、眶下嵴、后鼻孔上穹隆、蝶窦顶6 个解剖标志作为开放病变鼻窦的指导，进行修正性鼻内镜手术较安全。国内李华斌等［3］把中鼻甲残根和后鼻孔上穹隆为修正性鼻内镜手术的重要安全标志。
　　本组病例中是在显露固定解剖标志下开展手术，首先需行鼻腔鼻窦的“轮廓化”，用切割器切除鼻腔内的息肉、瘢痕组织等，轮廓出残留中鼻甲、钩突及后鼻孔等，初步识别中鼻甲前穹隆、后鼻孔弓等解剖标志，依据各标志的相互位置关系，在已知标志指引下操作寻找下一标志。过程中结合运用Messerklinger和Wigand 技术，通过“从前向后”和“从后向前”分别明确前、后部的解剖标志，操作中可前后标志相互印证，这样可增强手术的空间位置感，防止在鼻腔中迷失方向，误入眶、颅内导致严重并发症。具体操作中重点利用了中鼻道前穹隆和后鼻孔弓两个前后标志，从前向后技术最先明确中鼻道前穹隆，依靠它切除钩突和上颌窦开窗，再确定眶下嵴和纸样板，结合中鼻甲残端定位了术野的内外侧界，开放前筛下部和后筛。再从后向前，通过定位后鼻孔弓明确蝶窦前壁(相当于筛窦后界)，开放蝶窦前壁后，明确蝶窦顶壁和外侧壁位置，前者与后筛顶壁，后者与纸样板相互印证，进一步明确术野在上界和外侧界。在此三维空间中向前充分切除余下筛窦，最后开放额窦。
　　修正性鼻内镜术注重显露解剖标志开展手术外，还要在操作时注意周围结构和解剖变异。切除钩突注意有否鼻丘气房气化差和纸样板内移，切开1 mm后向内分离，可防止损伤纸样板，应完整切除其尾部，额窦无病变时应保留上部。用反咬钳向前扩大上颌窦口时，咬软不咬硬，防止鼻泪管损伤，外上方如有Haller气房，应完整切除，利于上颌窦口开放，向后切除后囟时应在距上颌窦后壁05 cm外，防止损伤蝶腭动脉分支致大出血。开放筛窦时均“内下部”切入为原则，即内下部切入筛泡和中鼻甲基板，然后逐步向外上切除多为矢状位的筛房骨隔，避免损伤纸样板和筛顶。上颌窦口开放暴露的眶下嵴矢状向上(即纸样板)为外侧界，残留中鼻甲作为内侧界，中鼻甲后端附着处或蝶窦前壁为后界，蝶窦上壁为上界标志，可定位一个三维空间完成筛窦开放，操作时保留基板水平部，防止中甲外移。开放蝶窦时可根据后鼻孔弓上1～15 cm蝶窦口进入，不确定时可在同一水平紧靠犁骨处进入，然后向外上方去除前壁，这样不易损伤外侧壁的视神经。同时注意外上方有否Onodi气房出现，向下去除前壁注意蝶腭动脉分支。蝶窦顶壁是一个很好解剖标志，在其水平下去除后筛，不易穿入颅内。开放额窦前通过CT判断钩突附着类型和鼻丘、前筛气房的情况，在暴露筛顶后由后向前切除前筛，再根据钩突附着方式去除鼻丘气房，临床上钩突附着纸样板多见，应于钩突与中鼻甲间向前上逐步如“剥蛋壳”样去除鼻丘气房，然后靠前矢状位即可进入额窦，注意勿向内侧触探，可能损伤颅底。
　　参考文献
　　［1］中华医学会耳鼻咽喉科学分会.《中华耳鼻咽喉科杂志》编辑委员会慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期及内窥镜鼻窦手术疗效评定标准(1997，海口) 中华耳鼻咽喉科杂志，1998，33(3)：134.
　　［2］May M, Schaitkin B, Kay S L Revision endoscopic sinus surgery: Six friendly landmarks Laryngoscope，1994， 104：766 767.
　　［3］李华斌，许庚，李源，等慢性鼻窦炎鼻息肉的修正性鼻窦内窥镜手术治疗临床耳鼻咽喉科杂志，2001，15(8)：344347.