床旁心脏彩超诊断主动脉夹层致右冠状动脉受损下壁心肌梗死1例:心脏彩超能看出主动脉夹层吗
[关键词] 主动脉夹层；右冠状动脉；心肌梗死 [中图分类号] R541.4 [文献标识码] B [文章编号] 1673-7210（2012）08（b）-0105-01
急性心肌梗死多由冠心病冠状动脉粥样硬化所致，少数由其他原因引起，其中由主动脉夹层引起者更少见。现将主动脉夹层致下壁心肌梗死1例报道如下：
1 病例资料
患者，男，47岁。因晚饭后无明显诱因出现右侧胸部疼痛，伴右侧颌骨疼痛、头痛，全身大汗、恶心、呕吐等症状4 h到当地医院就诊。当地医院行心电图检查，考虑急性下壁心肌梗死，给予尿激酶溶栓治疗，症状未缓解转入我院，既往有高血压病史9年，吸烟史3年，约每日20支。血压最高达190/100 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），平时血压控制不理想，7年前诊断原发性醛固酮增多症。入院查体：体温（T）：35.8℃，脉搏（P）：65次/min，呼吸频率（R）：24次/min，血压（BP）：96/58 mm Hg。患者意识清楚，精神差，痛苦面容，查体未见颈静脉怒张，颈动脉搏动正常，未闻及明显血管杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心前区无隆起，心界正常。辅助检查：肌钙蛋白T：0.34 ng/mL，肌酸激酶：430 U/L，肌酸激酶同工酶：18.9 ng/mL，脑利钠肽前体：1 715 pg/mL，D-二聚体大于20 μg /mL，国际标准化比值：1.34，血浆凝血酶原时间：15.7 s，凝血酶时间：25.7 s，白细胞计数：19.4×109/L，中性粒细胞计数：0.87×109/L，C-反应蛋白测定：0.4 mg/dL。心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、AVF导联病理性Q波，ST段弓背抬高。诊断：①急性下壁心肌梗死；②主动脉夹层。急诊行床旁心脏彩超等检查示：主动脉夹层累及右冠状动脉。请心外科、血管外科会诊，转心外科手术治疗。
2 讨论
主动脉夹层（aortic dissection，AD）主要是指主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉中层而形成的血肿，主动脉夹层又称主动脉壁间动脉瘤或主动脉夹层动脉瘤[1]。随着血流压力的驱动，逐渐在主动脉中层扩展，是主动脉中层的解离过程，具有急性起病，突发剧烈疼痛、休克和血肿压迫相应的主动脉分支血管时出现脏器缺血症状的特点[2]。国外报道本病发病率为每年50/10万～100/10万，国内无详细资料，但是近年来病例数有明显增加的趋势[3]。目前临床常用Stanford分类方法：病变累及升主动脉为A型，病变未累及升主动脉为B型。Stanford A型患者约2/3在急性期2周内死于夹层破裂或心脏压塞、心律失常等心脏并发症，Stanford B型约75%可以度过急性期，但是5年生存率仅为10%～15%，多死于胸主动脉瘤破裂[4]。由于升主动脉夹层撕裂，血管内膜漂浮物可阻塞冠状动脉口而出现心肌梗死，主动脉夹层根据内膜撕裂口的部位不同其临床表现不同，其病理变化为内膜撕裂口多位于主动脉瓣上5 cm，夹层病变向两端扩展，引起左右冠状动脉的狭窄或阻塞，导致心肌供血不足。右冠状动脉受累时，引起左心室膈面、后间隔和右心室心肌梗死，并可累及窦房结和房室结。临床表现为右心衰竭的血流动力学变化，右心房压力增高，高于左心室舒张末压，心排血量减低，血压低、心率慢，心电图主要表现为下壁心肌梗死的表现Ⅱ、Ⅲ、AVF导联ST段的变化[5]。提示受累血管不同，临床表现及心电图表现不同，临床治疗及护理方案有所不同，在抢救药物及物品上亦有一定的差异。另一方面，一旦确诊心肌梗死，又容易忽略对主动脉夹层的考虑，使用抗血小板、抗凝、溶栓及经皮冠状动脉介入术等治疗，而造成灾难性的后果[2]。在临床工作中及时行床旁心脏彩超等检查，床旁彩超不仅创伤小而且可减少患者在转运中的风险，要动态监测心电图、心肌酶谱的变化，从而减少主动脉夹层并发急性心肌梗死的漏诊、误诊。
[参考文献]
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（收稿日期：2012-04-13 本文编辑：卫 轲）