人工肱骨头置换治疗肱骨近端四部分骨折|人工肱骨头置换术

　　【中图分类号】R687.3 【文献标识码】A 【文章编号】1672－3783(2012)08－0101－01　　【摘要】 目的 探讨人工肱骨头置换治疗肱骨近端四部分骨折的疗效及技术要点。方法 2003年4月至2007年6月，对6例肱骨近端四部分骨折患者行人工肱骨头置换术，男2例,女4例,年龄65—76岁,平均71.2岁。患者均于创伤后2周内手术，单极人工肱骨头假体骨水泥固定。术后随访1.2—5年，平均3.6年，按Neer评分标准，优2例，良3例，可1例，优良率83.3%。结论 应用人工肱骨头置换术治疗肱骨近端四部分骨折疗效良好。术后疗效与术中大小结节和肩袖的正确重建及假体安放位置宻切相关。早期功能锻炼能进一步促进肩关节功能恢复。
　　【关键词】：肱骨近端四部分骨折；人工肱骨头；置换术
　　肱骨近端骨折较为常见，尤其多见于患有骨折疏松的老年人。由于骨质疏松导致内固定钢板牢固性欠佳，大多病人不能早期功能锻炼，术后肩关节功能恢复不理想。我院于2003.4—2007.6用人工肱骨头置换近端四部分骨折6例病人，术后制动时间短，能早期功能锻炼，肩关节功能恢复良好。
　　1. 临床资料
　　1.1 本组男2例，.女4例。年龄65—76岁。平均71.2岁。按Neer分型，均属四部分骨折.其中2例同时伴有盂肱关节脱位。均为骨折后2周内手术。术中内植物选用北京京航单级肱骨头假体。
　　1.2 手术方法 臂丛麻.平卧.肩下垫枕。采用肩前三角肌胸大肌间隙入路，头静脉拉向内侧，上肢轻度外展.向外拉开三角肌，尽可能不切断三角肌的起止点。纯性分开三角肌下滑曩 ，显露和辨认附着于喙突的喙肱肌，肱二头肌短头腱及经过结节间沟的长头腱，于肩胛下肌肱骨小结节附着处用4号线缝合标记，并确保其于小结节相连。“T”型切并关节曩，插入Hohmann拉钩，置露肱骨头，关节盂及大结节，清除骨折断端间凝血块，辨认大结节后用同法保护其与肩袖其余肌肉的附着。尽可能于解剖颈平面截断肱骨头，截骨线与肱骨干纵轴保持35°角，以后倾30-40位安放假体。肱骨头假体适度的高度对维持肩关节周围软组织张力具有重要作用。肱骨头假体最高点距大结节顶点的垂直距离控制在6—8mm。试模置入后应检查确认无肩峰下撞击，向下牵拉患肢，肱骨头移位不应超过关节盂的高度的一半。内外旋无前后方向脱位倾向。肩袖附着点大.小结节的重建应尽量维持原张力。在拟重建大小结节附着点附近肱骨近端穿孔，用7号丝线双“8”字与肱骨缝合固定，水平方向将大小结节同假体固定，同时修补肩袖间隙。再次检查肩关节的活动度和稳定性。留负压引流管，逐层封闭切口。
　　1.3 术后康复锻炼 根据术中大小结节的固定情况和肩袖的修复情况，术后第1～6周主要进行被动锻炼，包括钟摆、拉锯运动。术后第7～12周，X线显示大小结节有愈合的征象，可以开始进行滑轮辅助下的上举锻炼和肩部肌肉的等长收缩。术后第13～24周。重点恢复肩关节周围的肌力及活动度。
　　2. 结果
　　本组均获随访，时间1.2～5年。平均3.6年。无肩关节感染、不稳、神经损伤等并发症。按Neer评分标准 优2例 ，良3例 ，可1例。评价为可的1例患肢上举受限、伴有一定疼痛。
　　3. 讨论
　　肩关节是人体中较为复杂且独特的关节，除骨性结构完整及三角肌作为外在的动力以外，肩袖肌肉的完整有效对稳定肩关节辅助三角肌产生肩外展运动至关重要。由于大小结节是肩袖肌腱的止点，因此重建大小结节的生理解剖附着点并促进骨性愈合，才能发挥肩袖的应有作用。因此人工肱骨头置换术后功能的好坏很大程度上取决于肱骨大小结节的准确复位与坚强固定。手术中应先将大小结节固定于肱骨近端解剖位置⑴，然后再安装假体。如存在骨缺损、可应用肱骨头进行植骨。肩袖的修复是手术成功的关键因素之一。如肩胛下肌原位缝合困难，可在肱骨近端钻孔，使肩胛下肌止点内移。肱骨假体应有适当的高度，以健侧肩关节X线片作为参照。手术中注意控制肱骨头假体最高点至大结节顶点的垂直距离在6～8mm范围内⑵。适当的肱骨头假体后倾角（30°-35°）是保证肩关节稳定的重要因素，术中可将假体侧翼置于结节间沟后方约8mm处⑶。
　　参考文献
　　［1］ 姜春岩，朱以明，鲁谊，等。 人工肱骨头置换术中大结节不同固定方式稳定性研究。 中华骨科杂志 ，2006.26（7）：459—463。
　　［2］ 范卫民 ，李翔，刘锋，等。人工骨头置换治疗肱骨近端粉碎性骨折。中华骨科杂志 ，2007.27（10）： 739—742 。
　　［3］ 付中国，朱前拯。肩关节置换术治疗肱骨近端骨折研究进展。中华骨科杂志，2007.27.（10）：783-785。