HRCT在粟粒型肺结核与贰期尘肺鉴别诊断中的应用价值_急性粟粒性肺结核鉴别诊断
摘 要：本文旨在探讨粟粒性肺结核与贰期尘肺的HRCT表现及鉴别特征。探讨方法为回顾性分析经证实的25例粟粒性肺结核和29例贰期尘肺的HRCT资料，观察肺粟粒结节的分布、大小、密度，肺内有无毛玻璃征，有无胸膜下透亮带。HRCT能够很好地显示粟粒性肺结核与贰期尘肺的分布特点。
关键词：HRCT；粟粒型肺结核；贰期尘肺；鉴别诊断
粟粒型肺结核与贰期尘肺在CT图像上的表现很相似，均可表现为弥漫分布的粟粒结节，但它们的病史及临床表现截然不同，治疗及预后也不一样。本文回顾性分析了25例粟粒性肺结核和29例贰期尘肺的CT资料，希望对肺粟粒性病变的鉴别诊断有所帮助。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析2005～2011年经证实的25例粟粒性肺结核和29例贰期尘肺患者的CT资料。粟粒型肺结核25例中，包括急性粟粒型肺结核20例和亚急性及慢性血行播散型肺结核5例；其中男18例，女7例，年龄16～61岁，全部病例经抗痨治疗有效。贰期尘肺29例，均为男性，年龄21～73岁；均有明确的职业性粉尘接触史，接触时间为5～20年。
1.2 检查方法
采用GE16排CT机（型号BRIGHTSPEED），均于深吸气末自肺尖至肺底行螺旋扫描。扫描参数：管电压120 kV，管电流200mA，螺距1.0，骨算法重建，重建层厚1.5mm，矩阵512X 512，窗宽1500 HU，窗位-400 HU。
2 结果
2.1粟粒型肺结核的HRCT表现
25例粟粒型肺结核中，粟粒结节均匀分布20例（占80%），均为急性粟粒型肺结核，不均匀分布5例(占20%)，上肺分布多，下肺分布少，均为亚急性及慢性血行播散型肺结核。粟粒结节大小一致24例(占96%)，相对贰期尘肺结节密度较低且均匀23例(占92%)；粟粒结节边缘欠清可见肺毛玻璃征19例(占76%)。
2.2 贰期尘肺的HRCT表现
29例贰期尘肺中，粟粒结节均匀分布6例(约占21%)，不均匀分布23例(约占79%)，内中带较显著，中上肺野分布较多，以肺野后部明显。大小一致5例(约占17%)，密度不均匀25例(约占86%)，以及毛玻璃征2例(约占7%)。
3 讨论
3.1 尘肺的病理基础及HRCT表现特征
尘肺是一种严重危害健康的的职业病，由于患者健康观念落后，疾病进展缓慢，检出率偏低。它是由于长期接触游离二氧化硅粉尘，粉尘被吸入刺激肺部，引起慢性进行性肺间质纤维化并沉积形成矽结节，对肺结构造成严重破坏，导致患者进行性肺功能丧失，逐渐失去劳动能力甚至危及生命。根据病变程度尘肺分为壹期—叁期，壹期贰期CT表现多为弥漫性结节，叁期可存在大片阴影。本组29例尘肺，均有粉尘接触史，平均为12.5年。
贰期尘肺结节的HRCT表现主要为直径约2-5mm的小结节，弥漫分布于全肺，以中上肺野和肺内中带背侧分布为主。尘肺结节分布特点与肺组织对粉尘颗粒的清除能力和淋巴引流有关，上肺的淋巴管因血流和灌注较少而清除动力小，粉尘容易潴留，同时呼吸及胸壁运动对外侧胸壁淋巴管壁压力更大，外侧的淋巴引流可清除更多的粉尘。另外，由于粉尘接触是一个长期的过程，尘肺结节的形成时间不同，大小多不均匀。在小叶水平上早期尘肺结节主要为小叶中心分布，随病变的发展，结节可发生于小叶间隔、胸膜下和支气管血管束周围等间质内。尘肺患者毛玻璃征不常见，本组仅出现2例病例，而肺部纤维条索、钙化灶较常见，特别是肺门淋巴结蛋壳状钙化具有特征性。
3.2 粟粒性肺结核的病理基础及HRCT表现特征
粟粒性肺结核是结核患者肺内外结核灶或淋巴结干酪样坏死破入附近静脉，一次多量同时入血后经右心播散于双肺形成。结核杆菌入肺后沉积于肺毛细血管或肺泡间质内，逐渐形成肉芽肿，肉眼观呈直径约1～3mm的黄白色结节，在肺小叶水平结节主要分布于肺泡壁和小叶间隔内。结核杆菌同时还可引起肺血管和淋巴管的通透性增加，导致肺泡炎。
在HRCT图像上，粟粒性肺结核的典型表现为全肺野均匀分布大小一致，边缘清楚的小结节。急性粟粒性肺结核的结节边缘可出现磨玻璃征，呈片状、随机分布，密度升高，但未掩盖肺血管和支气管壁的轮廓，而本组25例中就有19例有此征象。杨静[4]等曾对l例尸检病例行显微镜下观察，认为是肺泡腔内炎性细胞及液体渗出所致。较早期曾报道粟粒性肺结核中可出现肺野网格影及小叶间隔增厚，认为是由于大量的细小肉芽肿广泛散布于整个肺间质，伴随肺间质的炎性渗出。本组患者均未见小叶间隔增厚或小叶内网状阴影，原因是否与杨静等报道一致，有待进一步求证。另外，肺内的其他改变包括支气管播散性结核灶、纤维钙化灶、空洞、结核球、干酪性肺炎、胸腔积液、纵隔和肺门淋巴结增大等征象无明显特异性。
HRCT快速无间歇的容积数据采集减少了小病灶的遗漏和呼吸运动伪影，在粟粒性病变的诊断中能很好地发现病变、确定病变范围与部位。作为目前最能详细显示正常肺部解剖和病理改变细节的影像学手段，能清晰地显示肺结核及尘肺结节形态学特征。
综上所述，粟粒性肺结核与贰期尘肺的病理基础不同，HRCT对两者的结节大小、分布、密度、有无肺内磨玻璃征能很好地显示，再结合临床病史及有无粉尘接触史，鉴别诊断并不困难。
参考文献：
[1]石岩.CT在尘肺病诊断中的应用价值[J].徐州医学院学报,2010,30(8):549-551.
[2]陈凤琼,钟敏,张华东.煤工尘肺患者生存质量的影响因素研究[J].重庆医学,2011,40(15):1468-1470.
[3]王宏伟,黎庶,徐克.尘肺的HRCT表现及其临床应用价值[J].中国医学影像技术,2003,19(11):1523-1525.
[4]杨静,马大庆,张岩松等.急性粟粒性肺结核的CT及病理对照研究[J].中华放射学杂志,2011,45(6):520-523.