对门诊慢性病管理情况分析及几点建议_哪些慢性疾病门诊报销

对门诊慢性病管理情况分析及几点建议

【摘要】慢性病问题是医疗保险工作所需面对的重点问题之一。越来越成为影响人类健康和疾病负担的重要因素, 为降低基金的支出风险，使有限的基金解决基本的医疗需求。最大限度地保障参保人的合法权益，产生良好的社会效益，随着门诊慢性病逐渐被纳入医疗保险的范围，因此，有必要对慢性病进行健康管理进行分析。以兵团四师为研究对象，了解医疗保险门诊慢性病的管理现状，发现存在的问题并提出建议。

【关键词】医疗保障 门诊慢性病 管理

Abstract: Chronic problem of medical insurance work is needed for one of the key issues. increasingly impact human health and disease burden of the important factors to reduce the risk fund, limited funds to solve the basic needs. the maximum guarantee insured property the legitimate rights and interests of a good social benefits for outpatient, with chronic diseases has been integrated into medical insurance, therefore, necessary for chronic diseases in health management analysis. in these four for the study, about medical insurance for the management of chronic diseases, find problems and recommendations. Key words: medical insurance Outpatient chronic manage

慢性病是指起病隐匿，病因复杂，疾病持续时间长，且难以治愈的一类疾病的总称。主要包括心脑血管疾病（高血压、冠心病、脑卒中等）、糖尿病、恶性肿瘤、免疫系统疾病（白血病、红斑狼疮等）和精神病等。我师自2001年6月实施医疗保险后，就开展了门诊慢性病工作。门诊慢性病的鉴定、治疗、结算坚持“自愿申报、统一范围、统一程序、统一办法、统一标准、病有所医、限额核报、超支自负和低水平、广覆盖的原则”。 但是随着医疗保险制度改革的不断深入，原有的报销形式和支付水平已经很难再满足门诊慢性病的医疗需求，实行门诊慢性病费用的统筹已刻不容缓。

一、目前我师门诊慢性病的种类、鉴定、支付形式标准及结算管理办法

医保启动之初我师列入门诊慢性病病种的有13种，在运行中发现，由于肝硬化、慢性肾病、慢性肾功能不全、慢性风湿病四类病，一般需住院治疗，从2003年起就不再列入门诊慢性病病种中，目前列入的病种有9种，均按照自愿申报、统一范围、统一程序、统一办法、统一标准的原则进行鉴定。

（一）鉴定政策及方式

我师2009年对慢性病鉴定和报销政策进行了调整，改原来的每两年进行一次门诊慢性病鉴定为一年两次，上半年进行病历鉴定，下半年实行现场鉴定的政策。依据低水平、广覆盖的原则，确定门诊慢性病病种统筹基金的支付限额，将单病种的支付限额每年控制在600元以内，两种或两种以上病种的支付限额在单病种的基础上有所增加，但每年最高不得超过800元。

（二）病种种类及支付标准

各类门诊慢性病种的具体支付标准为：高血压病二期：550元，结核病：400元，糖尿病：550元，心血管疾病：500元，脑血管疾病后遗症：500元，恶性肿瘤手术或非手术治疗后康复期对症治疗药物（不包括自费药物）：600元，系统性红斑狼疮：500元，慢性类风湿性关节炎：400元，精神病：200元。虽然目前确定的待遇标准较低，尚不能满足门诊慢性病患者的医疗需求，但仅2009年一年全师门诊慢性病人员6985人，拨付门诊慢性病医疗费用就达到395万元。

（三）结算管理办法

为保证门诊大病患者医疗费用按政策规定用好用足，将原来执行的门诊慢性病总额预付，限额报销的办法，既社保中心根据各病种支付限额，按人数、病种、金额将款项一次性拨付给各定点医院，患者将一年内产生的费用到本人所在定点医院报销的办法，于2009年修改为将门诊慢性病患者所应享受的待遇直接注入门诊慢性病患者的个人账户，杜绝了以往报销手续繁琐、慢病待遇不能真正得到落实情况的发生。

二、门诊慢性病病种分布情况

我师医疗保险采取的是统账结合的模式，门诊慢性病的对象为参保单位符合条件的在职职工和退休人员；异地安置的退休（职）人员、灵活就业和外来务工人员未开展此项工作。

门诊慢性病的人员分布情况：师直机关、事业单位634人；师直企业597人；农牧团场5754人。

门诊慢性病的病种分布情况（包括同一人多病种）：高血压2730人；结核病60人；糖尿病2698人；心血管疾病971人；脑血管疾病后遗症607人；恶性肿瘤手术或非手术治疗后康复期762人；系统性红斑狼疮48人；慢性类风湿性关节炎586人；精神病175人。在这些病种中高血压、糖尿病患者达到5428人，占慢病总人数的62.85%，其次是心血管疾病占11.24%、恶性肿瘤占8.8%、脑血管疾病占7.03%。

门诊慢性病的地域分布情况：农牧团场的牧区高血压病人的患病率高达60%；农区高血压、糖尿病的患病率高达65%；城市周边肿瘤、心脑血管发病率较高。

根据我师2001-2009年的数据，慢性病患病人数呈快速增长之势。慢性病患病人数近几年间每年都以20%的速度增长，其中，高血压、糖尿病、恶性肿瘤、脑血管病等主要慢性病的发病率增长速度更快。

三、慢性病的发病率成因

慢性病人数快速增长的影响因素： 通过对我师慢性病病种、地域分布的数据分析，慢性病的病种、分布地域受多种因素影响，其中最大的因素有不良生活方式：吸烟、不良饮食习惯、缺乏体育锻炼、酗酒等；环境污染：心脑血管疾病、恶性肿瘤；城镇化：生活方式的变化；工业化：污染、生活节奏加快；老龄化：老年人慢性病患病率高达71.4%，比中青年高3-4倍；

在现实中的主要反映为：牧区由于其饮食方式的影响，长期喝奶茶，腌制肉品，高盐饮食，导致高血压的患病率高于农区和城镇；而农区和城镇由于高脂肪、高热量饮食方式导致糖尿病、心脑血管疾病高发；随着经济建设的不断深入，工业化程度的不断增

强，大量农田、草场被征用建成工厂，由于环境保护意识不强，造成环境污染加重，心脑血管疾病、恶性肿瘤高发，

绝大部分慢性病病例是数量不多的已知和可预防的危险因素造成的。其中最主要的三个因素是不健康饮食，不锻炼身体和使用烟草。在全球，随着人们的饮食习惯转向高脂和高糖的食物，而且随着人们的工作和生活情况包含更少的体力活动，这些危险因素正在加大。在低收入和中等收入国家更大力度的烟草制品市场营销和销售意味着人们更有可能遭受烟草的危害。 全球有10亿人超重或肥胖，而且据世界卫生组织预测，如不立即采取行动，到2015年这一人数将上升至15亿以上。

四、门诊慢性病管理中存在的问题及解决办法

目前我师纳入门诊大病的慢性病种有限，没有纳入门诊大病的慢性病患者，个人经济负担过重，或因不能报销门诊费用，而用住院替代门诊，造成医疗资源和医保基金的浪费；部分纳入门诊大病管理的慢性病患者，则由于慢性病的门诊待遇过低，选择用住院替代门诊，造成浪费，只将慢性病发展到比较严重的程度时才纳入门诊大病范围，给予一定的报销，不利于慢性病早期的积极治疗，早治疗早控制，等到发展到比较严重的时候可能花费更多的资金，反而不利于费用控制。2009年我师脑血管疾病、高血压、冠心病患者次均住院费用分别为10568、5904、18008 元。2009年我师城镇居民家庭人均可支配收入为12787 元, 居民家庭人均纯收入仅为6649 元。慢性病给居民家庭和个人，尤其是给团场农牧居民，带来了沉重的经济负担。慢性病与贫困的恶性循环，将使人们陷入“因病致贫、因病返贫”的困境。必须采取多种措施遏制和减少门诊慢性病的发生、及时开展门诊慢性病统筹，使广大门诊慢性病患者尽早脱离“ 因病致贫、因病返贫” 的困境。

在门诊慢性病统筹工作上，地方（州、市）走在了我们的前面，为减少兵地差距，门诊慢性病统筹工作客观地摆在了我们面前。

（一）加强门诊慢性病的社区管理工作

虽然慢性病是最常见和费用最高的卫生问题之一，但也是最容易预防的疾病之一。通过慢性病社区管理，既指在社区为慢性病患者提供全面、连续、主动的管理，以达到促进健康、延缓慢性病进程、减少并发症、提高生活质量同时降低医疗费用为目的的一种健康管理模式。在我们兵团就可以通过团医院、连队卫生所等社区卫生服务机构来开展此项工作，通过及时的体检建档，定期的体格检查，发现问题，及时治疗，将慢性病的发生率降低到最小范围。

1. 社区动员和诊断。广泛开展城乡社区居民宣传发动工作，建立全师居民健康档案，掌握社区人群疾病的发病情况、慢性病相关行为和环境危险因素流行特征，评估社区存在的主要健康问题，提出优先解决的领域。社区卫生服务机构可以针对慢性病人开展积极的疾病干预和控制，大多数慢性病具有共同的危险因素，如不良饮食习惯（脂肪吸收过多、饮酒过量、食盐过多等）、缺乏身体锻炼和吸烟等不良生活方式，以及血压偏高、血脂偏高；这些危险因素是可以通过预防、行为干预来控制的，控制这些危险因素有利于控制慢性病病情；而社区卫生服务机构就有预防、保健、健康管理的职能，促进健康、控制疾病的行为干预是社区卫生服务的长项。

2. 高危人群发现与干预。通过对辖区内35岁以上的常住居民开展首诊测血压，对肥胖等型糖尿病对象开展门诊免费测血糖，发现血压正常高值、糖调节受损等高危人群，纳入管理对象，每年提供一次免费血糖、血压检测和门诊随访服务。开展有针对性的健康教育，强化生活方式干预，督促其定期监测危险因素水平，必要时提出就医建议。 世界卫生组织指出：“控制危险因素后，约80%的心脏病、中风、2型糖尿病，40%的肿瘤可以预防；有效干预措施的实施可以减少或延缓慢性病发病或使疾病逆转”。

3. 重点慢性病患者管理。建立慢性病患者随访管理档案，按照国家、自治区、兵团有关规定，开展高血压和糖尿病患者的健康管理和服务，提供健康生活方式和适宜的自我管理技能，提高患者自我监测水平和主动就医意识，并做好与上级医院的转诊服务。

4. 全人群健康促进。全面推进全民健康生活方式行动，有计划地开展示范单位、示范餐厅、示范社区创建活动，加强健康生活方式技能指导和社区人群保健意识的培养与技能培训，促进全人群的健康行为改变。对于不同人群，有针对性地开展健康教育，提高人群主动认识疾病和定期体检的意识。对患病人群提供慢性病用药、防治知识咨询等。

（二）扩大门诊慢性病种类、放宽慢性病的准入

目前我师的门诊慢性病仅有9种，科学合理确定门诊慢性病种类十分必要，将一些慢性病纳入门诊慢性病范围管理，一方面可以减轻了慢性病患者的个人经济负担，另一方面在控费上，能减少了慢性病患者因门诊负担过重转而选择住院治疗的发生率，从而降低不必要的住院医疗费用支出，有助于控制医疗费用的不合理增长和医疗保险基金的不合理支出。2009年我师住院人次达1.87万，较上年增加了14%，其中增加的10%左右为慢性病住院，当年医疗费增加1千万，统筹基金支出增加6百万。

门诊慢性病（大病）实行资格准入。医疗保险机构制定门诊大病病种目录及每个病种相应的准入（诊断）标准，然后依据病种目录和诊断标准，对提出要求的门诊疾病患者是否具备某个门诊大病的资格进行认定和审批，一直以来我们对慢性病纳入门诊大病进行一定的限制：通常是在慢性病发展到比较严重的程度时才将其纳入，比如高血压2期甚至3期以上，糖尿病合并并发症 ，脑出血并发后遗症等。适当放宽慢性病的准入，对于及早进入门诊慢性病的治疗，减缓慢性病并发症，减少住院治疗情况的发生，从而起到节约住院费用和节约医疗资源的作用。

（三）开展门诊慢性病统筹

作为门诊大病的慢性病，医疗保险将其纳入统筹基金的支付范围，实行单独的管理办法，采用不同于住院的特殊支付政策----门诊费用视作住院。慢性病患者需选定l-2家定点医疗机构（包括医院和社区卫生服务机构）作为门诊慢性病的就医医疗机构，通过提高统筹基金支付比例、降低个人自付比例的优惠政策鼓励、吸引慢性病患者到社区就医，慢性病患者可以持处方到定点药店购药。还可以通过对门诊慢性病的药品实行统

一、集中配送，实现低价供药，降低药费。具体的支付范围有两种形式：

1.“大目录”管理

参保人就医、用药、诊疗必须在基本医疗保险 “三个目录”范围之内，且属于疾病治疗、检查所必须，统筹基金才支付。

2.“小目录”管理

为每个疾病分别制定了具体的用药、治疗项目的范围（小目录）。对超出小目录范围的药品与治疗项目，即使符合医保三大目录，其费用也不予支付。

我师门诊慢性病已达6985人，年支付额近400万元，占全年医疗统筹基金支付总额的11%，未来人员还将不断增多，支付额不断增加，无论是采取“大目录”还是“小目录”的管理方式，都对广大门诊慢性病患者可以带来真正的实惠；我师目前采用的将门诊慢性病费用按标准有限地待遇注入个人账户的政策，不能从根本上解决和缓解门诊慢性病患者的医疗需求，只有开展门诊慢性病费用统筹，才能从根本上解决门诊慢性病患者医疗费用高、病情发展快的、住院率高的问题，从而降低住院率，减轻统筹基金的支付压力，缩小兵地差距，使广大门诊慢性病患者真正享受到医疗保险给他们带来的一份安宁、一份平安。