什么情况需要置换心脏瓣膜 心脏瓣膜置换后,INR的目标值如何定?

机械瓣终身抗凝，生物瓣抗凝半年，INR目标值根据置换的瓣膜不同应不同。

作者：杨明烽

来源：医学界心血管频道

以目前国内的实际，心脏手术开展的集中度还是非常高的，这也造成很多心脏瓣膜置换术后的病人只能在当地医院随访，因当地可能根本没有心脏外科，抗凝随访等工作也就只能靠心内科等的同仁了。在此，聊聊心脏瓣膜置换后抗凝强度INR目标值的话题。

双叶机械瓣

华法林

虽然已有多种新型口服抗凝剂，但瓣膜置换术后，目前仍推荐采用华法林等维生素K拮抗剂抗凝以预防人工瓣膜相关的血栓栓塞并发症。机械瓣，瓣叶材料一般为热解碳，需要终生抗凝，经过笼球瓣、笼碟瓣、单叶瓣的发展，目前一般使用第四代机械瓣-双叶瓣；生物瓣，瓣叶一般为异种动物如猪、牛、马的心包或主动脉瓣叶，一般推荐术后抗凝半年。

INR

抗凝的强度需要严密监测，一般采用INR作为监测指标。INR为国际标准化比率（International Normalized Ratio）的缩写，即PTR的ISI次幂。PTR即该实验室该血样PT测值与正常对照PT测值的比值。ISI为国际敏感度指数（International Sensitivity Index）的缩写，代表凝血活酶试剂对凝血因子缺乏的敏感性，ISI值越低则敏感性越高。

这个定义有点绕，只要简单记住评价华法林抗凝强度要看INR，看PT不是太合适，因为不同实验室的检测试剂等技术细节不同，同一血样可有不同PT测值，INR能修正这些差异，使得抗凝强度测值在不同实验室间具有可比性。

INR目标值如何定？

每一个处方过华法林的医生都特别担心其出血并发症，特别在国内这种医疗环境下，使得华法林的处方数严重不足。因为房颤抗凝强度目标INR值教科书也叙述为2.0～3.0，熟悉度大，很多医生认为瓣膜置换术后的抗凝目标区间也该如此。

其实，国人瓣膜置换术后，抗凝强度多少最为适宜，这个问题一直缺高质量的循证医学依据。多年的临床观察，通常认为国人较容易发生出血并发症，故很多心脏外科医生建议低强度抗凝，我参考了国内多个资料，在国内比较通行的推荐范围是，置换二尖瓣INR1.8-2.5，主动脉瓣1.5-2.0，双瓣置换后取二尖瓣置换的抗凝目标值，三尖瓣置换临床应用较少，部分推荐为2.5-3.5，肺动脉瓣置换者更少。

关于抗凝，尚存这些疑问

临床实践中，简单的指导原则下会碰到很多实际问题。心脏瓣膜病患者，常合并房颤，抗凝强度多少合适？左心房扩大者术后更为容易发生左房血栓，是否要加强抗凝，一旦出现左房血栓，如何处理？瓣膜置换术中同期闭合左心耳者，特别是窦性心律者，是不是抗凝强度可以更低？不同品牌的瓣膜血栓栓塞并发症的发生率是否不同？心脏外科医生的观察可能更多的是术后近期随访，也许并没有观察到术后长期的出血、血栓栓塞并发症发生率？

简单总结，机械瓣终身抗凝，生物瓣抗凝半年，INR目标值根据置换的瓣膜不同应不同。

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