[沈阳市推行家庭签约医生服务模式的困难与对策分析]沈阳市困难企业职工

　　摘　要：根据沈阳市社区卫生服务中心在和平区、沈河区的分布，对社区卫生服务中心以及中心的全科医生进行访谈。同时对沈阳市卫生局、和平区卫生局以及沈河区卫生局进行电话访谈兼实地访谈。调查中我们发现，沈阳市推行“家庭签约医生服务模式”面临人力资源不足、法律缺失、人口压力以及制度性障碍等多方面的困难，建议采取规范全科医学培训、鼓励医生多点执业、建立医师责任保险制度等措施推动新服务模式的推行。
　　关键词：全科医生　家庭服务　社区服务
　　1.调查对象与研究过程
　　1.1调查对象的确定
　　目前沈阳市共有社区卫生服务中心103个,我们根据沈阳市社区卫生服务中心在和平区、沈河区的分布，随机抽取12个社区卫生服务中心（占和平区、沈河区社区卫生服务中心总数的50%）作为访谈对象。
　　在对社区卫生服务中心进行实地调查的过程中，为了充分利用卫生服务中心的医师资源，及时取得所需资料，采用偶遇法，对社区卫生服务中心的全科医生进行访谈。同时，为了方便卫生局工作负责人接受访谈，对沈阳市卫生局、和平区卫生局以及沈河区卫生局进行电话访谈兼实地访谈。
　　1.2研究过程
　　①访谈提纲的设计
　　自行设计访谈提纲，我们根据北京、上海、深圳等地实施的家庭签约医生服务模式的主要内容，以及《沈阳市2012年医药卫生体制改革工作要点》，最终确定了访谈提纲。并依据政策分析理论，将访谈内容分为：“家庭签约医生服务模式”的政策执行主体、客体、环境以及政策内容四部分。
　　其中政策执行主体涉及全科医生的人力资源情况、培养机制；政策执行客体涉及社区居民；政策执行环境涉及法律环境、人口状况以及社会信任度；政策内容主要涉及服务内容、政策补偿机制以及绩效评价机制，还包括社区首诊和双向转诊、医疗事故防范等内容。
　　②访谈过程
　　我们首先对沈阳市卫生局、和平区卫生局以及沈河区卫生局进行访谈，了解了沈阳市推行“家庭签约医生服务模式”的政策设定，以及沈阳市现有社区卫生服务机构的基本情况。然后，对抽取的社区卫生服务中心以及全科医生进行调查访问，了解沈阳市社区卫生服务的现状，以及未来推行“家庭签约医生服务模式”面临的主要问题。
　　2.沈阳市推行“家庭签约医生服务模式”的困难
　　2.1政策执行主体面临的困难
　　①全科医生人员数量不足
　　人员不足是当前社区卫生服务的首要问题。以和平区为例，和平区现有人口70多万人，如果按照世界卫生组织和世界家庭医师组织的标准，“在新世纪中，平均每 2 000 人口就要配备1 名家庭医师”,[1]和平区需要全科医生约350人，而目前仅有210人左右，全科医生的人才缺口达100多人。2011年的数据显示，辽宁省共有12902名基层医生参加了全科医师的岗位培训，获得全科医师岗位合格证书的有7050人。[2]按照国务院提出的建立全科医生制度的总体目标，“城乡每万名居民有2-3名合格的全科医生”，目前，辽宁省还有四千人的全科医生缺口。如果按照世界卫生组织的标准，辽宁省的全科医生缺口将达万人以上。总之，人员不足将是未来推行“家庭签约医生服务模式”的首要瓶颈。
　　②全科医生医疗水平不够
　　通过对沈阳市和平区、沈河区全科医生培养方式的调查，我们了解到，目前沈阳市的全科医生培养还存在诸多问题。第一，真正通过规范的全科医学培训出身的全科医生几乎没有，在和平区210人的全科医生队伍中，目前还没有真正的规范全科医学培训出身的全科医生。2011年，辽宁省首批接受“5+3”模式规范化培养的全科医生才刚刚毕业，但人数仅仅是11人，各地级市平均还不到1人。第二，在岗培训效果难以保证。由于社区卫生服务机构的医疗人员极其紧缺，培训医生难以抽出足够的时间进行在岗培训，而且，培训的内容、形式也存在诸多缺陷，培训效果难以保证。中华医学会全科医学分会在沈阳的调查也显示，回答转岗培训对今后工作非常有帮助者仅占23 %。[3]因此，需要通过更加规范的培训来提高基层全科医生的实际医疗水平。
　　2.2政策执行客体存在的问题
　　①居民期望与社区医生服务水平的落差
　　随着社区卫生服务的发展，居民享受医疗服务越来越方便。2011年，沈河区开始推行“包户服务”，对于一些年级比较大、病症比较轻或是长期卧床不起的，社区卫生服务机构可以建立家庭病床并提供上门服务，但由于社区医生人员不足，工作任务量重，结果难以满足居民的医疗需求。在我们的访谈中，社区医生表示，对上门服务的过度期望，以为社区医生变成了私人医生，不仅加大了社区医生的工作量，也造成了一些医疗资源的浪费。
　　②传统的健康及就医观念的影响
　　传统的健康观念是“无病即健康”，但居民健康的预防、保健是家庭医生式服务的重要内容。沈阳市和平区、沈河区的社区卫生服务机构都积极开展了健康讲座、定期走访等活动，但这些“事前预防性”服务在实施中却难以调动社区居民的积极性。落后的健康观念不仅不利于健康水平的提高，最终还会加大社会的医疗成本。
　　传统的就医观念也影响着家庭签约医生服务模式的推行。目前大部分居民只相信大医院的医疗水平，对小医院，尤其是社区卫生医院则缺乏基本的信任，信任缺失又影响了社区首诊和双向转诊等政策的推行。
　　2.3政策执行环境
　　任何一项政策的执行都要受到所处社会环境的影响和制约，“家庭签约医生服务模式”的推行，面临着诸多社会因素的影响，在这里我们主要分析法律环境和人口状况以及社会信任度的影响。
　　①法律缺失
　　法律保障是推行“家庭签约医生服务模式”的重要制度基础，但目前的医疗规范中，对社区医生出诊时的医疗活动、人身安全以及医疗纠纷的处理都缺乏明确的法律保护。
　　在我们的调查中，沈阳市某区曾最早推行了家庭医生服务的试点工作，但正是由于对家庭出诊时医疗纠纷的处理问题而最终放弃了家庭医生服务的推行。沈阳市全面推行“家庭签约医生服务模式”后，家庭病床和上门服务会更加普遍，但如果风险难以规避，又缺乏制度保障，使得社区医生本身就对“家庭签约医生服务模式”存在顾虑，也就难以调动他们的积极性，推动新服务模式的开展。