胆红素脑病早期表现【胃癌术后并发4例Wernicke,脑病分析】
【摘要】 目的 探讨因胃癌术后胃瘫引发韦尼克脑病的病因、诊断和治疗方法。 方法 回顾性分析4例胃癌术后胃瘫并发韦尼克脑病患者的临床资料。 结果 诊断明确后，给予大剂量维生素B1治疗，患者恢复良好。 结论 胃癌术后胃瘫患者及时补充维生素B1是预防及治疗韦尼克脑病发生的关键。
【关键词】
胃癌； Wernicke脑病； 影像学
Wernicke 脑病由Carl Wernicke首先发现于1881年，是因维生素B1(硫胺素)缺乏引起的一种中枢神经系统的代谢性脑病。主要发生于慢性乙醇中毒患者。临床表现不明显，MRI 检查有利于Wernicke 脑病的早期诊断。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组4例患者均为男性，有长期大量饮酒史，饮酒史10～35年，患病年龄55～72岁，日饮酒量折合52度白酒250～500 ml，空腹饮酒者60%以上。经胃镜及病理诊断为胃癌，行D2胃癌根治术，经诊断均符合Wernicke 脑病病因诊断标准:①长期经常性大量饮酒史。②营养缺乏症表现。③精神神经系统损害表现。④妊娠呕吐或急性胰腺炎者。
1.2 临床表现 行胃癌根治术后1～4个月发病时间不等。一例为术后1个月发病，2例为2个月后发病，1例4个月后发病。其中:①有Wernicke脑病症状者3例，表现主要为注意力不集中，眼球震颤，幻听幻视，精神错乱，一小部分患者出现谵妄。②出现周围神经损害者2例，其表现主要为肢体远端感觉运动功能减弱、膀胱直肠功能失调、性功能减退。③出现1例癫痫持续状态者，饮酒后突然发病，主要表现为一侧肢体瘫痪，已排除其他因素引起的脑血管病。其中两位患者同时具有两种症状。
1.3 辅助检查 检查Wernicke脑病首选影像学检查方法MRI，4例患者行头部CT均未发现异常现象，行头部MRI发现特定的发病部位，其分布也颇具特征性。第三、四脑室旁、导水管周围、丘脑、丘脑侧壁、乳头体及四叠体，小脑为易受累部位，急性期应增强扫描，血脑屏障破坏病灶可明显强化，经过治疗强化会消失。此外，大脑皮层、桥脑被盖、小脑齿状核、中脑顶盖、红核、尾状核等少见部位也可能会发生。4例患者中行头部MRI检查，其中3例出现第三、四脑室及中脑导水管周围T2加权相和Flair 相高信号，另外1例双侧小脑不规则斑片状异常信号呈长T1长T2改变。
1.4 治疗与转归 诊断明确后，给予大剂量维生素B1 400～600 mg/d口服或肌注，治疗3周左右，同时给予维生素B2、B6、C及胞磷胆碱、复康、能量合剂静脉点滴2周左右，针对持续癫痫症状可采取安定静脉推注，静脉点滴及肌注鲁米那钠进行治疗，待症状缓解后改为卡马西平0.2～0.3 g/d口服治疗；对于记忆力障碍者采用哈伯因0.2 mg/d进行分次口服。以症状和体征消失为基本治愈的疗效判断标准。
2 讨论
Wernicke脑病是由维生素B1缺乏引起的营养缺乏性疾病。维生素B1也叫硫胺主要从饮食中摄取。影响硫胺的几个主要方面有：胃癌患者由于需要控制饮食,导致硫胺摄入不足；长期嗜酒会造成胃肠发生功能紊乱、小肠黏膜病理改变,导致硫胺吸收减少；慢性酒精中毒会增加肝、胰疾病的发病率，使硫胺贮存能力下降,造成其转化成活性形式的焦磷酸硫胺素的能力也下降；胃癌术后从食物中摄取不足，又未注意静脉补充，加重维生素B1的缺乏。临床主要表现为“眼外肌麻痹、精神及意识障碍、共济失调”三联症。临床中大部分患者仅表现出其中的1 或2种，只有少数病例表现出典型的“三联症”。 Wernicke脑病有独特的的治疗方法，通过早期治疗，意识障碍及眼外肌麻痹等部分症状会很快恢复正常，但共济失调、周围神经病变和记忆障碍等症状需要很长时间才能恢复甚至不能恢复，若不及时进行治疗则会有生命危险。Wernicke脑病的MRI 表现颇具特征性，表现为第三、四脑室及中脑导水管周围灰质显现对称性的长T1、长T2异常信号，在Flair相因可排除脑脊液的干扰为清晰的高信号病灶。病理上Wernicke 脑病最具特征性的表现为乳头体改变，所有患者均有此表现。多数在治疗2周后才逐渐好转。因此，在疑诊Wernicke脑病未补充维生素B1的情况下不可使用葡萄糖，否则会加快维生素B1的耗竭，引发患者病情加剧。Wernicke 脑病无明显临床表现，又缺少有效的检查方法，造成很多患者发现于各种相关疾病的晚期。针对营养缺乏性疾病在要营养异常丢失或摄入不足等情况下若出现相关症状，无论症状是否明显、有无诊断依据，都可采用注射维生素B1进行试验性治疗。对于长期大量饮酒的胃癌患者，注意维生素B1的及时补充，同时术后可进行预防性应用B1。
参 考 文 献
［1］ 毛福荣,毛晓华.静脉高营养治疗患者并发韦尼克脑病的临床分析.现代中西医结合杂志,2008,(21).
［2］ 陈会茹.Wernicke脑病的诊治.中国医药指南,2008,(16).