[152例护理不良事件的原因分析和防范措施] 不良事件的防范措施

【摘要】目的：探讨护理不良事件的原因，提出针对性分防范措施。方法：对2013年1月～2013年12月我院发生的152例护理不良事件进行回顾性分析，探讨事件的类型分布，分析责任人护士职称与工龄特点。结果：152例护理不良事件，据类型划分，构成比从高至低前四位依次为事件查对事件占46.71%，信息传递事件12.50%，护理事件10.53%，信息记录不全9.21%;0级25例、1级104例、2级23例、3级1例; 涉及人员57人，从事护理工作工龄1～2年涉及护理不良事件比例为51.72%高于3～5年者21.57%、3～5年者高于>5年者

5.26%，职称为护士者涉及护理不良事件比例45.71%高于护师21.43%，护师高于主管护师及以上者0.00%，差异具有统计学意义（P

【关键词】护理不良事件; 原因分析; 防范措施

护理不良事件是指因医疗护理行为所致的可以避免的，给患者带来负面影响的事件。护理不良事件是引发护患纠纷的主要原因之一。本次研究对我院2013年全年度发生的152例记录在案的护理不良事件进行分析[1]，探讨事故特点、致其发生的潜在原因，提出针对的防范策略，现报道如下。

1资料及方法

1.1一般资料

2013年1月～2013年12月我院共发生152例护理不良事件，收集相关责任人检讨书，不良事件分析报告，进行分析探讨。

1.2方法

对152例护理不良事件进行回顾性分析，参照全国病患安全局（NPSA ）关于护理不良事件对患者安全影响与既成事实，认定分级标准，将护理不良事件分为0-3级，对护理不良事件发生类型、特点进行分析，以发现潜在原因。调取护理报告涉及人员的资料，对责任人员年龄、职位等进行统计分析。

1.3护理不良事件分级标准

参照全国病患安全局（NPSA ）制定标准：0级，未对医护造成实质性影响;1级，未对医护造成实质性伤害，但可间接影响治疗与康复活动，带来负面影响;2分，给医护造成实质性伤害，但不危急生命;3分，造成实质性伤害，可能酿成事故，致医护伤残甚至死亡[2]。

1.4统计学处理

资料数据均应用SPSS18.0软件包处理，以均数±标准差（±s ）表示计量资料，以数（n ）与率（%）表示计数资料，P

2结果

2.1 护理不良事件类型与级别分布

152例护理不良事件中，以事件查对事件发生率最高，其次为信息传递事件，再次为护理事件，再次为信息记录不全（见表1）。152例护理不良事件中，0级25例、1级104例、2级23例、3级1例。

表1 护理不良事件类型[n（%）]

类型

信息记录不全

事件查对事件

信息传递事件

医护安全事件

护理事件

设施设备使用

检查事件

其它

合计

例数

14

71

19

5

16

6

4

17

152

%

9.21

46.71

12.50

3.29

10.53

3.95

2.63

11.18

100.00

2.2 涉及责任人与情况

152例护理不良事件共涉及人员57人，医院护士共157人; 从事护理工作工龄1～2年涉及护理不良事件比例高于3～5年者、3～5年者高于>5年者，职称为护士者涉及护理不良事件比例高于护师，护师高于主管护师及以上者，差异具有统计学意义（P

指标

从事护理工作工龄（年）

职称

1～2

3～5

>5

护士

护师

主管护师及以上

人员例数

87

51

19

105