医生的新靶点是水下那座冰山|新靶点

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医生的新靶点是水下那座冰山

中国青年报·中青在线记者 王梦影　　来源：中国青年报　　（ 2016年06月22日 11 版）

2013年10月15日，郑州，癌症患者赵俊丽躺在放疗机上接受放疗。放疗是目前治疗癌症最重要的手段之一，但它同时会带给患者极大的副作用。赵俊丽说，有一天她在医生名片上的博客地址里看到一篇文章，里面的病例都是自己的真实写照，她因此确认了自己是晚期肺癌。视觉中国供图

癌症治疗乱象。这是被披露出的免疫治疗暴利食物链，找家关系好的医院，花几十万元建个实验室，说服几十个癌症病人，一年就能挣到千万元以上。仅仅七八年，免疫治疗这一利润高到常人无法想象的生意火遍中国，医院成为利润的最大攫取者。视觉中国供图

41岁这年，曾驻扎过伊拉克的美国退伍大兵博尔时常感到头晕和四肢发麻，不得不入院检查。坏消息在2013年5月到来，他的病确诊了：脑癌。

“积蓄不一定够，需不需要卖房子啊？”美国副总统拜登不得不打算。他是可怜的博尔的父亲。疾病持续恶化。确诊不到两年，他为儿子举办了葬礼。

在病魔面前，副总统的权威以及先进的医疗资源，都显得苍白无力。

人类抵抗恶性肿瘤的战争旷日持久。遗憾的是，治愈犹如与死神掷骰子，数据显示，肿瘤药物发挥效用的水平保持在25%。中国工程院院士、中国协和医科大学副校长詹启敏经常被病人家属追问：“同样的病症，同样的疗法，怎么同病房的某某很快康复了，我的家人却没有？”

这是个大误会。在詹启敏看来，疾病是一座巨大的冰山。现代医学针对浮在水上的病症开展手术、进行化疗或者求助中医药。而海面下，则是更巨大的实体：遗传背景、变异、免疫和内分泌改变、细胞分子改变，最后导致组织器官病变……水下的不同，常常被水上的相似掩盖，导致生命之舟触冰倾覆。同样疾病同样症状的病人，接受同样的化疗，有的恰到好处，有的效果甚微，有的被过度治疗。

而瞄准水下的冰山，进行个性化的疾病预防和诊疗，则是医学界正在关注的。精准医学的风暴正在逐渐起势。中国科学院大学上周举办的2016首届雁栖湖高峰论坛，医学家们就将主题定为“精准医学与肿瘤治疗”。

“同病异治”新机会

美国国家癌症研究所的布拉德·考克斯教授正发起一项战争，战场就在肿瘤患者的体内。

他的战士绕过肿瘤组织周围的正常组织细胞，准确地抵达目标——小片蛋白上，好像美国“钢铁侠”制造的火箭穿过星海，准确地停在大海中一叶扁舟似的小平台上一样。

这片蛋白就是被标记的致癌位点。通过特殊的观察方式，这些位点在科学家的眼中像大雾中的警戒灯一样亮起来。战士们聚集在警戒灯周围，发起攻击。

这是精准医学的常见手段之一：靶向治疗。科学家们的视线投向了更微观的层面，药物仿佛孙悟空千变万化，钻进身体里斩妖除魔。

2015年2月26日，美国学者柯林斯和瓦慕斯在《新英格兰医学杂志》发表题为“精准医学新计划”的文章，较早提出了“精准医学”项目的概念。近一个月后，另一篇题为“精准医学时代即将到来”的文章，发表在《癌症发现》杂志上。

但这并不是一个出生于昨天的理念。中国古代医书《素问·病能论》中早就有“同病异治”“异病同治”的理念。新技术在给这个理念带来新机会。

现代遗传技术、分子影像技术、生物信息技术等被大量应用。不仅药物的精确应用可以实现，对风险的精确预测，疾病的精确诊断，疗效的精确评估，疗后的精确预测也能达到。

华盛顿大学前教授欧森曾这样解释：“‘个性化’其实就是医学实践的正常形式，而分子水平信息的使用会使医学更精准，因而是恰如其分的目的性描述。”

这俨然已成为当今医学的重要发展方向。

2015年1月，美国总统奥巴马在国情咨文演讲中提出了“精准医学计划”。白宫发布文件正式启动这一计划。奥巴马提议投入2.15亿美元，以便更好地了解疾病形成机制，为“精确施药”铺平道路，希望以此“引领一个医学新时代”。

认识自己有如登月

丧子之痛后，副总统拜登今年推动总统提出了“登月计划”。他担任了该计划特别小组的组长。“登月计划”并不瞄准太空，而是将目光转向了人类的身体，发起了面向癌症的战争。

轰轰烈烈的“精准医疗”风潮背后，是对人体认识的跨越性发展。更具体地说，是对人类基因组的认识。

2013年，“人类基因组计划”宣布完成10周年。此时距离沃森和克里克在《自然》杂志上那篇著名文章的发表已经过去了50周年。众所周知，这对搭档描述了DNA的双螺旋结构，那环绕上升的小梯子通向人类的出处和未来。

基因如何与对抗癌症相关呢？

具有全球知名度的好莱坞影星安吉丽娜·朱莉给世人提供了一个著名的范例。

3年前，这个身材傲人的女子宣布了一个令舆论哗然的事实：自己已经移除部分乳腺。

通过血液测试，她发现，自己携带了一种名为BRCA1的基因。这种基因让她罹患乳腺癌的几率高达87%。而正是乳腺癌夺取了她母亲的生命。通过手术，她的患病几率降到5%。

“很多女性尚不知道自己正生活在癌症的阴影下。我希望她们也能接受基因检查，并希望她们在知道结果不尽如人意的时候，明白自己拥有的选择。”她在一封公开信中这样写道。

在很多国家，癌症风险研究已是国家行为。爱沙尼亚塔尔图大学的玛吉教授参与了一项国家主导的大规模测试。超过女性人口10％的样本被采集，用于基因组医学模型的乳腺癌风险评估。

风险研究只是热闹故事中的一个章节。研究从DNA到RNA再到蛋白质，最终将汇集在一个或者数个生物学命题下，比如癌症、代谢疾病、脑发育与认知、生殖测序，形成数据——信息——知识的理解过程。

中国科学家在1999年适时参加了人类基因组计划，承担了1%的任务，后来还参与了相关的国际性基因组研究计划，比如“人类单倍体型图计划”和“千人基因组计划”等。

根据“百慕大原则”，测序的中间和最终结果都必须迅速公开。但华大基因研究院创始人、中国科学院院士杨焕明强调，我国自己的基因测序工作并不能放松。不同人种之间基因上的差异，使我们不能单纯参照西方样本。

“大数据时代来了，每个人的手机都是信息收集器，这带来了新的机会。”他对中国青年报·中青在线记者说。

然而，这样宏伟的计划通常也少不了争议。人类基因组计划斥资30亿美元，花费可与一些大型的航天航空项目比肩。而美国总统的“精准医疗计划”，也在该国被质疑太过理想化。

那么，宏图何时能实现呢？病人什么时候能普遍享受到精准医疗呢？

风暴中心的临床医学

“能看到的精准医疗，应该差不多半世纪以后了吧。”解放军302医院医生、全军传染病研究所所长王福生院士猜测。

这位头发花白的名医已经在手术中遵循精准医疗的原则，但他很清楚，这与基于大量基因数据的、分子层面的治疗图景还不全是一回事儿——技术的发展需要时间，即使是成功完成了数次靶点实验的牛津大学医学博士也在报告中坦承，不是所有的致癌位点都能被标记，总有漏网之鱼。

社会的适应更需要时间。“你一种方法批下来，需要多方面的点头，不是科研人员就可以说了算的。”王福生对记者摇摇头。

来自哈佛大学医学院附属麻省总医院的米莎德教授对争议很淡定。“不管是怎样的关注，能为研究带来钱的就是好关注。”她非常喜欢詹启敏院士关于冰山的比喻，还将它专门放到了自己讲座的幻灯片里。

面对遥远但必然到来的风暴，外科大夫感到了压力。

这不难理解——精准医疗根扎在循证医学和转化医学里。世人所熟悉的传统医学根据不能标准化的临床经验来救死扶伤。而现代的循证医学则强调，任何医疗决策要建立在科学研究的证据基础上。转化医学则将实验室与病床联系起来，加快科研与临床之间的水流速度，为这种循证提供基础。

“谁都知道精准医疗的风暴来了，我们不能不反应，但怎么反应呢？”年轻的后辈问王福生院士。

“先把病例做好吧。”他耸耸肩。

这并不是一句敷衍。到目前为止，精准医疗主要还是用于预测和诊断方面。外科医生还是该干吗干吗。

王福生指出，常见病数据库的建立，对于精准医疗价值巨大，是未来医疗大数据的一部分。但实际上，这看似简单的工作并不容易。不同医院之间标准各异，即使是同一医院内，也会发生小小的电子表格引起的笑话——比如，医院内部的表格倒是统一格式的，但并不灵活。孕妇会被要求在表格上再填一遍性别，否则就会显示性别不明。在数据库搭建的过程中，不知有多少大大小小的障碍。

北京大学肿瘤医院院长季加孚很清楚样本资源的重要。学成归国的时候，他还是个小医生，每天门诊。那时起，他和伙伴开始建立起样本数据库。

如今，这个初具规模的空间已经颇让他自豪。玻璃明亮，指示清晰，恒温箱整齐摆放，随处可见摄像头和警示器——样本太娇贵了，得随时守护着。

问题来了，到什么时候，癌症那潜藏于水下的冰山才能被揭示被融化？

“在我有生之年，恐怕看不到癌症被攻克，但我想你将可以见到癌症被攻克。”提议实施“精准医学计划”的奥巴马，曾这样回答一个提问的10岁女孩。