跟骨钢板治疗128例跟骨骨折体会|跟骨骨折60天能我走吗

　　【摘要】 目的 探讨跟骨钢板内固定治疗跟骨骨折的疗效及并发症发生的原因和对策。方法 自2008年7月至2010年10月，对128例146足跟骨骨折行切开复位跟骨钢板内固定，必要时取髂骨植骨治疗。结果 128例均获随访。时间8～36个月，平均20个月。骨折全部愈合，采用Maryland foot Score系统进行术后功能评价，优良率93.8%。结论 切开复位跟骨钢板内固定，必要时取髂骨植骨时治疗跟骨骨折的良好方法。
　　【关键词】 跟骨；骨折；植骨术；内固定
　　笔者自2008年7月至2010年10月，对跟骨骨折行切开复位跟骨钢板内固定，必要时取髂骨植骨治疗跟骨骨折128例146足，疗效满意，现报告如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 本组128例146足，男102例，女26例，其中双侧跟骨骨折18例；年龄18～67岁，平均42岁。致伤原因：高出坠落伤116例，车祸伤7例，挤压伤5例。闭合性骨折126足，开放性骨折2足。所以患者术前均摄片跟骨侧位、轴位X线片及螺旋CT三维重建。骨折按Sanders分型：Ⅱ型37足， Ⅲ型68足，Ⅳ型23足。其中合并腰椎骨折13例，骨盆骨折21例，脑外伤3例，腹腔脏器损伤1例。
　　1.2 治疗方法 采用连续硬膜外麻醉满意后，驱血后上气囊止血带止血，跟骨外侧L型切口，切口的纵向部分起始于外踝上4～6 cm，位于腓骨后缘与跟腱后缘连续的中点，切口向下致足背皮肤与足底皮肤相交处水平向前至第五趾骨基地近侧1 cm处稍向上。全层切口皮肤、皮下组织，贴跟骨表面锐性剥离，注意保护腓肠神经、腓骨长短肌腱，达距骨下关节外、后缘，用3枚2 mm克氏针作切口皮瓣“不接触”牵开技术维持切口的显露，并用成段的输液皮条套在克氏套在克氏针上以更好的保护皮瓣。利用骨膜剥离器撬起塌陷、翻转的关节面，把外侧壁骨块呈活页状翻开，直视下将关节内骨块按跟骨解剖形态进行复位，同时可用1枚粗克氏针经跟骨结节顶点插入进行撬开拨复位。恢复跟骨前、中、后关节面的正常解剖位置，恢复Bohler角和Gissane角，然后将增宽的跟骨内外侧进行对向挤压复位，恢复跟骨高度，术中复位时避免骨折块成为游离骨块，不可随意摘除游离骨块，对于骨缺损较明显者，取自体髂骨植骨。骨折复位满意后，可用克氏针临时固定，选择1块合适的跟骨钢板固定，通过螺钉固定到对侧的载壁较大的完整骨块上，以及跟骨前部，跟骨结节这些不容易移位、密度较高的部位。其中1枚螺钉应该向上内约25 以固定到载距突上。逐层缝合切口，皮瓣下放置负压引流管引流，术后短腿石膏托外固定。患肢抬高7～10 d，对于缝合张力大、局部肿胀明显的患者术后加用脱水治疗。常规应用抗生素7～10 d。术后第1天开始进行患肢足趾及膝关节主动功能锻炼，18d拆线，4周拆除石膏并加强踝关节功能锻炼，根据骨折愈合情况，10～12周下地逐渐负重。
　　2 结果
　　本组随访8～32个月，平均20个月；骨折全部愈合，平均愈合时间2.5个月。并发症，7例术后发生切口边缘皮肤坏死，经局部换药后创缘愈合；1例术后发生螺钉外露，经清创换药及取出螺钉拉拢皮肤缝合后愈合；2例术后发生距下关节炎，因严重影响行走功能且非手术治疗无效行踝关节融合术，其余愈合良好，根据Maryland Foot Score［1］系统进行术后功能评价：优102足，良35足，可8足，差1足，优良率93.8%。
　　3 讨论
　　3.1 跟骨钢板特点 ①跟骨钢板为钛合金材料所制，厚约2 mm，板面面积小，且便于塑性，使钢板与跟骨的结合更贴切，减少了切口缝合的张力，减少了切口愈合困难甚至切口感染的机会。骨面与皮瓣的隔离小，较有利于皮瓣的重新附着和血供的恢复，减少皮瓣坏死。②结构合理，由前、中、后三部分构成，后部分上、中、下三臂呈扁形分开。夹角呈30°前部、中部与上臂连成夹角为130°，与Gissane角相吻合。后部中臂向结节部上方，下臂向结节部下方，能很好地维持Bohler角。③钛合金材料组织相容性好，应力遮挡小，利于骨折愈合，可降低感染率。
　　3.2 手术注意事项 ①手术时机的选择应视局部软组织情况以及患者的全身状况决定。俞光荣等［2］ 认为跟骨骨折后常常肿胀严重，其高峰期出现在伤后3 d左右，极易出现张力性水泡，故其手术时机应在肿胀高峰期前或后，Sanders等 ［3］认为，理想的手术时机在肿胀消退、皮肤出现皱褶后进行，约在伤后7～14 d。本组除开放性骨折急诊手术外，余均用短腿石膏托外固定，并抬高患肢，于3～7 d待消肿后进行手术。如果局部存在较严重的水肿和张力性水泡，适当延迟手术时间，均取得满意疗效②采用外侧L形切口，可将腓长肌腱炎、皮瓣血供阻断和腓肠神经损伤等并发症降到最低程度。大部分跟骨骨折的损伤以外侧柱为主，该切口有利于复位和固定，且该切口解剖简单、操作容易和显露方便，术中尽量避免破坏皮肤血运。笔者常规用3枚3 mm克氏针外套输液皮管作切口皮瓣“不接触”牵开技术维持切口的显露大大减小了皮瓣的损伤。骨折块复位后可用克氏针从前或后侧对复位的骨折块作暂时固定。在确切的固定螺钉钻入前，需要再次检查情况，如用一把小的骨膜玻璃器插入到距下关节面上探查是否有台阶或分离。此外，术中C型臂X线机透视可进一步检查复位及内固定物的情况。③保护好腓肠神经及腓骨肌腱。对初学者应正确掌握局部解剖和骨折后的解剖情况变化，对避免误伤腓肠神经和腓骨肌腱是必要的。④AO跟骨钢板应适当塑性，紧贴骨面，不能翘起，完成固定后，要检查距下关节的活动范围。引流管置于切口转角近端，注意适当加压包扎和及时更换敷料，保持伤口清洁干燥，促进软组织修复。⑤植骨对关节面有较强的支撑作用，既可填塞缺损，防止血肿形成，降低感染的发生，并促进骨折愈合，又可为螺钉固定提供交合点，支撑点，增加内部稳定性，防止螺钉松动、退出［4］。笔者认为，对缺损较大的跟骨骨折，应予以植骨，因跟骨骨折后其压力骨小梁断裂，已不能为关节软骨面提供正常的支撑，且骨折块复位后，仅仅依靠螺钉的支撑作用是不牢靠的，仍可能发生复位后关节面的塌陷，所以充填植骨对避免复位丢失，支撑塌陷的关节面和骨块、维持跟骨高度有很好的作用。本组充填植骨23例，均为自体髂骨，疗效均满意。⑥对于后关节面严重粉碎并认为无法手术修复的关节内骨折，有学者曾主张一期距下或三关节融合，本组5例此类跟骨骨折行切开复位跟骨钢板内固定加植骨术，用髂骨骨皮质为关节面，获得满意效果。⑦切口分二层缝合，内层用2#可吸收致密缝合，以免发生线结反应，皮肤层用1#丝线外翻缝合以免皮肤卷入切口里，引起切口延迟愈合。⑧术后放置负压引流管3～5 d。以免积血残留。及时更换敷料，保持切口干燥，用弹力绷带加压包扎，使皮瓣与骨面紧密接触，减少渗血，促进切口早日癒合。⑨跟骨钢板提供坚强内固定，术后应早期进行康复功能锻炼。
　　3.3 并发症防治 ①感染。跟骨骨折术后最严重的并发症是感染。严格无菌操作，术中切口转角成弧形，禁止使用电刀，引流放置在切口近端，每次换药后行适当加压包扎，防止皮瓣下积液，术后石膏托制动等，都可以大大降低感染的概率。另外，术后负压引流对预防感染的意义重大［5］。②畸形愈合：跟骨畸形愈合率较高，严重影响患者的满意程度，因此术中必须矫正Bohler角和Gissane角，恢复跟骨宽度。③距下关节炎多发生在关节复位不良，故笔者强调术中直视下力争解剖复位。
　　参 考 文 献
　　［1］ Heppenstall RB. Fracture treatment and Healing. philadephi a； w.B.Saunders Company，1980:860.
　　［2］ 俞光荣，梅炯,蔡宜松，等.重建钢板治疗跟骨骨折36例报告.中国矫形外科杂志，2000,7(8):755.
　　［3］ Sanders R, Gregory p. Operative teratment of ioteaaticular feacture ofthe calcaneus. Orthop Clin north Am，1995，26(2):203.
　　［4］ 吴富章，蔡靖宇，郭涛，等.一期植骨、解剖形钢板与固定器治疗严重粉碎性polin骨折.骨与关节损伤杂志，2003，18(11):748.
　　［5］ 李山珠，俞光荣，梅炯,等.跟骨骨折围手术期的处理.骨与关节损伤杂志，2003，18(4):243.