PICC置管首选静脉? PICC（经外周至中心静脉置管）临床并发症的护理对策与分析

　　【中图分类号】R452 【文献标识码】A 【文章编号】1672－3783(2012)08－0131－01　　【摘要】肠外营养支持（PN）在给患者提供足够的能量与氮源的同时，由于其高渗透性特性对血管的刺激［1］，给患者也带来一系列并发症。近年来，PICC（经外周至中心静脉置管）已广泛应用于临床，是临床输液的主要途径，逐渐成为静脉输液不可缺少的重要组成部分。与静脉留置针、中心静脉置管等方式比较而言，PICC（经外周至中心静脉置管）是更可靠和安全的技术。PICC（经外周至中心静脉置管） 具有安全迅速,便于操作等优点［2］。它避免因输入化疗药物或高渗透压液体造成的局部组织疼痛及坏死,不仅减轻了反复穿刺给患者带来的痛苦及浅静脉的损伤,减少了患者及家属的顾虑,而且也减轻了护士的工作量。为了保证患者输液顺利进行，提高护理质量，现将临床上PICC导管引起的并发症的预防和处理总结如下：我院自2009年1月至2012年4月对93例接受PICC（经外周至中心静脉置管）的患者进行了临床观察，并对相应并发症进行了原因分析和护理对策。
　　【关键词】 PICC 并发症 护理对策
　　1 一般资料
　　我院自开展肠道外营养以来，从2009年1月至2012年4月，对我院的93位患者进行了PICC（经外周至中心静脉置管）置管。其中男性58人，女性35人；年龄36岁～84岁平均年龄70.5岁；穿刺部位依次为贵要静脉43人，肘正中静脉36人，头静脉14人。留置时间10天～312天，选用美国BD公司生产的PICC导管，固定导管敷料选用3M透明敷料，接头选用BD的输液接头。
　　2 并发症
　　本组病人共有26例发生相关并发症和护理问题。其中皮肤过敏反应7例，表浅静脉炎6例，穿刺点渗血渗液5例，导管部分脱落3例，导管断裂2例，导管堵塞2例，血栓1例，无一例出现感染。
　　3 护理对策
　　3.1 皮肤过敏反应7例。护理的重点是预防感染，轻者局部散在点状红肿硬结、小水泡,数量及大小不等伴皮肤搔痒,严重者继之局部大片皮疹、水疤伴表皮剥脱及渗液,减少过敏原的刺激时间,变换或减少过敏原刺激部位利用一切机会,尽可能减少胶布或肤贴与皮肤的接触时间,对于清醒合作病人,可在输液时去除皮肤过敏区所有肤贴或胶布;局部用2%碘伏消毒,干燥后覆盖无菌纱布,并妥善固定。
　　3.2 表浅性静脉炎6例。患者在穿刺3日后于进针处上方出现了不同程度的红、肿、热、压痛；导管走向出现“红线”；尚未触及静脉索条。浅表性静脉炎：采用33%硫酸镁局部湿敷及辅助微波治疗，每日两次，每次15分钟。
　　3.3 穿刺点渗血渗液5例。穿刺点处压无菌纱布后再贴3M贴膜,穿刺后24小时,用弹力绷带加压包扎,及时观察,穿刺时因病人胖瘦决定进针深浅，避免反复穿刺。冰袋敷穿刺点24小时，止血效果好。
　　3.4 导管部分脱落3例。导管移位脱出是PICC最常见的并发症, 主要是固定不佳，有条件时尽量有专职护理人员对导管进行维护，更换贴膜时由远心端向近心端撕下，避免撕贴膜时将导管带出。活动过度, 胸腔压力改变,意外情况等发生。用敷贴胶带或胶布固定后,外再用纱布绷带固定,可防止穿脱衣服等等不小心使导管脱出。上肢内收、外展时导管位置有一定改变,因此导管置入后或每次换药后应妥善固定, 更换敷料消毒时,注意向心性揭开敷料。另外，选择穿刺部位时,尽量避开肘窝,防止因手臂屈伸牵拉肌肉,而导致导管部分或全部脱落。
　　3.5 导管断裂2例。患者在使用3个月零11天和5个月左右时，发生了导管尾部断裂。操作者戴无菌手套，局部严格消毒，于断端上1cm处进行修剪，将5号头皮套管针插入其内，固定针尾；使用后未发生感染。
　　3.6 导管堵塞2例， （1）调整导管尖端位置，彻底冲洗导管。（2）溶栓治疗一般在24 小时内的效果最佳。方法：用20 毫升生理盐水加人10 万单位尿激酶中，配成浓度为5 000 单位／毫升尿激酶溶液，取1 毫升以负压方式灌注导管内，保留20 一30 分钟回抽，反复多次至导管通畅后再用20 毫升生理盐水脉冲冲管并正压封管。
　　3.7 静脉血栓1例，患者于穿刺7日后出现了前臂肿胀，皮肤色泽发暗，皮温正常，考虑为静脉血栓。立即拔除导管，抬高患肢，溶栓治疗等；14天后症状消失。
　　4 讨论
　　4.1 皮肤过敏反应的原因，我们认为由于过敏体质、汗液刺激、透明贴膜及导管等原因。
　　4.2 发生浅表性静脉炎的原因，我们认为与以下因素有关：（1）输入的药物刺激静脉产生化学性静脉炎；（2）选用的导管材料过硬，固定不牢，型号不当，刺激血管壁导致机械性静脉炎或血栓性静脉炎；（3）由于老年人皮肤松弛，导管留置时间过长，拔针后针口未能及时复原等原因造成拔针后静脉炎；（4）穿刺点消毒不彻底，操作及护理方法不当引起细菌性静脉炎。
　　4.3 造成穿刺点渗血渗液的原因，我们认为与护士的操作、输注的药、患者的自身身体状况、患者对PICC的相关知识的掌握程度、置管时间的长短等有关。
　　4.4 导管部分脱落的原因，我们认为：贴膜固定不牢而滑脱；病人躁动，约束不利，自行拔出。
　　4.5 造成导管断裂，我们认为主要与导管固定位置欠妥有关。
　　4.6 造成导管堵塞的原因，我们认为（1）导管被夹闭；（2）药物沉积；（3）输人过高浓度的液体；（4）冲管、封管方法不正确或未充分的冲洗导管；（5）导管尖端移位，位置错误；（6）导管打折；（7）未定期冲管；（8）血栓、纤维鞘阻塞；（9）肝素帽、可来福头松动致血液反流后凝固；（10）剧烈的恶心、呕吐、情绪激动致胸腔压力过高，血液反流等。
　　4.7 导致静脉血栓的原因，我们认为有以下原因：（1）与导管所致的机械性静脉炎或血栓性静脉炎有关；（2）住院患者年龄偏高（本组报道平均年龄70.5岁），长期强迫体位，血液循环流速较慢，手术创伤。
　　5 结果
　　为了尽可能减少上述并发症，我们认为在PICC护理中，应注意以下问题：（1）首选左侧贵要静脉；（2）严格执行无菌操作原则；（3）操作时尽量将手套上的滑石粉祛除；（4）操作中动作要轻柔，避免划伤血管壁及导管。
　　由于PICC导管可在体内留置较长时间，肿瘤化疗患者间歇期需带管回家休养，随时可能发生各种与导管相关的一些并发症。因此，出院后患者及家属掌握PICC导管的相关知识就显得尤其重要，制定健康教育手册和PICC维护手册。护理人员要加强业务学习，提高业务水平，增强工作责任心，严格掌握PICC导管的维护和使用的注意事项，规范操作，增强防范意识，尽量避免导管断裂情况发生，以提高PICC导管的临床使用价值，延长导管的使用时间。
　　参考文献
　　［1］ 蒋朱明.临床肠外与肠内营养.北京：科学技术文献出版社，2000.4.
　　［2］ 李虹,刁永书,吴绍勇,等.外周中心静脉置管术的方法及护理［J］.龙江护理杂志,2000,6(9):3.