【2014年第4号】关于我市农村基层医疗卫生机构建设情况的调研报告_建市201435号
为深入了解我市乡村两级医疗卫生机构建设现状,促进农村卫生事业健康发展,推动医改惠民政策有效实施,9月下旬至10月下旬,市人大常委会副主任周晓春带领部分常委会委员、人大代表和教科文卫工委同志,通过召开调研座谈会、开展问卷调查、不打招呼随机走访乡镇卫生院、村卫生室等形式,与基层一线卫生工作者面对面谈心交流、征求意见,对我市农村基层医疗卫生机构建设情况及存在的困难和问题有了比较全面、客观的认识和了解,现将有关调研情况报告如下:
一、我市农村基层医疗卫生机构建设的基本情况和做法
乡镇卫生院和村卫生室是农村医疗卫生事业的基础性阵地和安全网底,在我国公益性医疗卫生服务体系中发挥着不可替代的重要作用.目前,全市共有乡镇卫生院70家,床位3745张,总占地面积41.2万平方米,业务用房20.1万平方米,核定人员编制3572个,在岗人数3083人,其中专业技术人员2550人.拥有临床医生1094名,护理人员446名,专职公共卫生人员650名,其他卫技人员360名.全市有标准化村卫生室2256个,村卫生室执业人员8378人.
近年来,我市各级政府认真落实国家新医改政策要求,按照“保基本、强基层、建机制”的原则,抓住机遇,加大投入,克难攻坚,深入推进基层医药卫生体制改革,努力加强乡村医疗卫生机构软硬件建设,不断提升基层卫生服务能力,为缓解群众看病难、看病贵问题,促进基层医疗卫生事业持续健康发展做出了积极贡献.主要做法和成绩如下:
（一）加强基础设施建设,改善群众就医环境
一是乡镇卫生院硬件建设持续推进.在2005年至2007年以危房改造为主的乡镇卫生院改造工程基础上,自2009年以来,中央、省、市和县四级财政共投入资金5244万元,分期分批对部分乡镇卫生院进行改扩建,新增建筑面积4万多平方米,并建成54套职工周转宿舍,改造了64所卫生院的取暖设备,化解卫生院基建债务6950万元.在各级政府的高度重视和持续投入下,我市乡镇卫生院的硬件设施和诊疗环境有了明显改善,为进一步提升服务能力,实现健康发展夯实了基础.
二是标准化村卫生室建设顺利完成.2006年以来,我市利用国债建设、省政府扶持项目以及各级财政补助和村级自筹资金,多渠道加大投入,对全市村卫生室进行了标准化改造建设,实现了“一村一室”全覆盖目标,并通过省级和地方专项补助,为村卫生室配备了电脑、打印机、诊断床等基本设备,有效整合了农村卫生资源,强化了网底功能,为群众就近享受基本医疗卫生服务提供了便利条件.
（二）加强人才队伍建设,提升基层服务能力
近年来,我市按照全省乡镇卫生院实用人才“522行动计划”和农村卫生人才队伍建设“51111”工程的要求,从基层卫生实际需要出发,通过组织开展理论业务培训、专科医生转岗培训、引进高校医学毕业生、定单定向培养、鼓励在职人员进修学习等多种方式,为全市乡镇卫生院引进硕士、本科、专科人才286名,向558名卫生院在职成人学历教育的优秀毕业生资助了学费,与考入郑州大学、河南大学、新乡医学院、河南科技大学的79名优秀高中毕业生签订了定向培养协议,对352名卫生院医生进行了全科医生转岗培训,分期分批对村卫生室执业人员进行了免费培训.通过各类人才引进、培训项目的实施,为我市乡村两级医疗卫生机构培养了一批用得上、留得住的实用人才,进一步优化了基层卫生人员结构,提升了整体业务水平和服务能力.
（三）完善管理运行机制,落实医改惠民政策
1、积极推进乡村一体化管理工作.为进一步规范乡村医生执业行为,强化基层服务功能,我市实行了乡村卫生服务一体化管理制度,即由乡镇卫生院负责对所辖村卫生室在管理制度、业务指导、供药渠道和绩效考核等四方面内容进行统一管理,比较有效地规范了乡村医生的诊疗用药行为,提升了基层网底服务能力.
2、认真落实国家基本药物制度.为转变“以药补医”机制,减轻群众用药负担,体现基层医疗卫生的公益性,我市于2010年在乡镇卫生院全面实施国家基本药物制度并实行“零差率”销售,2012年又将此政策惠及到村卫生室,使农村群众享受到了价格合理、质量放心的基本药物.基层医疗单位的基本药物全部通过省级药物采购网上平台进行采购,由配送公司统一配送,县级卫生部门设立资金专户,实行采购资金统一归集和支付.为弥补实行“零差率”后的收入亏损,根据国家有关政策要求,分别对乡镇卫生院和村卫生室发放了基本药物专项补助.
3、不断完善新型农村合作医疗制度.自2003年以来,我市的新农合筹资水平和补偿比例逐步提高,从最初的每人筹资30元增长至目前的人均380元,住院报销封顶线从最初的5000元提升至20万元,将乡镇卫生院的一般诊疗费（将挂号费、诊查费、注射费以及药事服务费等合并为一般诊疗费）提高至10元,其中9元纳入门诊统筹,将村卫生室一般诊疗费提高至8元,其中7元纳入门诊统筹.新农合总体报销比例从最初不到20%提高到50%以上,在乡镇卫生院看病报销比例最高可达90%.为保证基金安全,防范支付风险,我市还通过加强日常监管、完善技术手段、实行总额预付、按病种付费等方式,确保新农合基金安全、合理使用.不断完善的新农合制度有效释放了农村居民的健康需求,减轻了群众的看病就医负担,也为基层医疗卫生机构带来了新的发展机遇.
4、全面实施基本公共卫生服务项目.根据国家和省基本公共卫生服务规范要求,我市目前向全市城乡居民免费提供包括:居民健康档案管理服务、健康教育服务、预防接种服务；0-6岁儿童健康、孕产妇、老年人、高血压患者、2型糖尿病患者、重性精神疾病患者健康管理服务；传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务；卫生监督协管服务；免费婚前医学检查服务在内的12项基本公共卫生服务.2014年,基本公共卫生服务经费已达到人均35元.我市所有乡镇卫生院都建立了公共卫生服务管理中心,明确了乡村两级职责,并定期开展检查督导,确保了基本公共卫生项目在农村基层有效实施.目前,我市已为420万城乡居民建立了健康档案,儿童、孕产妇、老年人、重症精神病和部分慢性病患者等享受到了均等可及的免费服务,为落实“预防为主”的卫生工作方针提供了有力保障.
二、存在的主要困难和问题
近年来,随着我市农村基层医疗机构诊疗条件的不断改善和基本医疗保障水平的逐步提高,农村居民“看病难、看病贵”问题有所缓解.但是,随着医药体制改革的不断深入,制约基层医疗卫生事业健康发展的一些深层次矛盾和历史遗留问题也逐渐凸显出来,亟待引起各级政府和有关部门高度重视.
（一）财政经费投入不足,补偿机制有待完善
乡镇卫生院属于财政差额供给的公益性事业单位.在新医改政策实施前,财政经费在卫生院各项收入中的占比长期偏低,绝大多数收入主要靠药品销售和医疗服务弥补.实行基本药物“零差率”销售制度后,药品已基本无利可图,而医疗服务收费价格、基本药物补助和其他财政性补助标准较低,公共卫生服务专项补助也不能随意挪用.一些乡镇卫生院收支缺口较大,长期负债经营,院长整日为保人员工资、保基本运转奔忙,无力在规范内部管理、加强学科建设和提升服务水平上下功夫,甚至还出现了个别单位和医务人员违规收费、套取医保补助等问题.
村卫生室全面实施基本药物“零差率”销售后,村医的用药和诊疗行为得到规范.但受地方财政配套能力等因素影响,一些村医经常不能及时足额领取国家补助,水电、耗材等日常开支也要自行解决,造成村医收入明显下滑,直接影响到提供基本公共卫生和基本医疗服务的积极性.
（二）人才瓶颈问题突出,服务能力有待提升
人才是事业发展的关键所在,专业技术人才短缺已成为当前制约基层医疗卫生机构发展的突出瓶颈.受地方财力、体制机制等多种因素影响,乡村两级医疗机构环境较差、待遇偏低、专业成长空间有限,进人难、留人难、入编难等问题十分突出.乡镇卫生院、村卫生室普遍存在专业技术人员数量不足、年龄结构老化、学历职称偏低、高层次人才少的现象.在全市乡镇卫生院专业技术人员中,大专以上学历仅占44.7%,中、高级职称人员仅占17.6% .在全市村卫生室执业人员中,仅有20.3%具有执业（助理）医师资格,且年龄结构严重老化,超过50岁的乡村医生占到近一半,如不及时更新血液,农村卫生“网底” 将面临失守的危险.
由于人才严重匮乏,加之医疗条件比较简陋、设备器械陈旧落后,致使乡、村两级医疗机构的技术水平和服务质量难以提高,无法赢得患者信任,造成大量病源涌向县级和城市医院,“小病不出村、常见病不出乡、大病不出县”的分级诊疗目标仍难以实现,也加重了群众就医负担.病人稀少,收入来源不足,更难以吸引和留住人才,使一些农村基层医疗机构陷入发展的恶性循环.
（三）改革面临现实问题,政策落实不够到位
一是人事分配制度改革尚不到位.一方面,能上能下、能进能出、灵活高效的用人机制尚未真正形成.乡镇卫生院缺乏用人自主权,一些原打算投身基层卫生事业的毕业生因公开招录周期长、效率低、入编难而放弃机会,一些招进来的医学生在积累一定经验、考取职称后就“跳槽”离开,而一些在编在岗却不在状态的人员又难以分流.另一方面,绩效工资制度的实施效果还不够理想.由于财政对乡镇卫生院实行核定收支、总量控制的分配制度,绩效工资总额水平受限,职工收入难以拉开差距,多劳多得、优绩优效的原则未能充分体现,挫伤了一线医务人员特别是业务骨干的积极性.“大锅饭”思想在一些卫生院重新抬头,甚至有些医务人员认为干多、干少区别不大,多干反而成本开支越多、医疗风险越大,造成了推诿病人现象.
二是基本药物招标采购制度有待完善.目前,我省基本药物由省级统一招标, 通过河南省医药集中采购网上平台统一招标采购,中标药品实行零差率销售.基本药物制度的实施,有效促进了医疗机构规范诊疗行为,减轻了患者经济负担.但在实际运行中还存在一些问题:一是部分基本药物中标价格较高,有的甚至高于市场零售价（如脉洛宁的基药定价每盒88元,药店价格每盒76元；250毫升葡萄糖液体的基药定价每箱44元,医药公司定价每箱液体36元.）；二是一些疗效好、价格较低或使用量不大的临床用药因利润有限,企业生产配送的积极性不高,造成部分中标药品缺货、配送不及时,导致患者不满和医院业务量下降.
（四）遗留问题亟待解决,矛盾隐患不可忽视
一是建设标准滞后问题.由于前期的乡镇卫生院改造建设缺乏统一规划和标准、项目资金规模有限,造成一些卫生院功能布局不够合理、基础设施不够完善,部分卫生院仍在使用建于上世纪七、八十年代的危旧房屋,直接影响到医患安全和服务质量.同时,在2009年标准化村卫生室建设之前进行改扩建的一批村卫生室因建设标准和补助标准较低,尚未完全达到标准化要求.
二是债务垫资问题.乡镇卫生院在基础设施建设、设备购置中产生的债务问题和拖欠退休人员工资、职工社会保险等问题比较普遍,成为医院发展的沉重负担.标准化村卫生室建设的财政补助仅有6万元（含1万元设备款）,而建一所达标的卫生室需13万元左右.因此,其余资金多由村医合伙垫付,造成卫生室产权不明晰,各种矛盾问题层出,直接影响到村卫生室的公益性和队伍稳定.一些村卫生室由多名村医垫资建设,实际执业人数超标,而补助经费有限,造成人均收入下降和内部分配矛盾；有的村医为增加收入,收回投资,不按规定在卫生室集中执业,仍各自在家中行医,甚至违规销售非基本药物,分解处方、套取新农合补偿；有些退出卫生室的村医为讨要垫资,与在职村医发生矛盾,上访纠纷时有发生.
三、有关意见和建议
（一）关于财政投入和补偿机制方面的建议
加强乡、村两级医疗卫生机构建设,改变基层卫生的落后面貌,为农村居民提供安全、有效、便捷、廉价的医疗卫生服务,提升群众的健康保障水平和生活质量,是深入落实科学发展观,切实保障改善民生,推动经济社会协调发展的重要任务和迫切需求.各级政府要进一步提高思想认识,切实履行公共服务责任,加大建设投入力度,建立稳定长效的补偿机制,保障农村基层医疗卫生机构正常运行和良性发展.建议:
一是要认真落实国家医改政策,合理调整公共财政支出结构,根据财力增长和实际需要,不断加大对农村基层医疗卫生事业的投入力度,将基层医疗机构各项补助和经常性收支差额补助列入预算并及时、足额拨付到位,并按规定落实先预拨、后结算制度,严禁截留、挪用国家补助,不得以专项补助抵顶经常性财政投入；
二是要在积极争取国家项目支持的基础上,统筹安排地方财力,按照填平补齐的原则,统一规划布局、统一建设标准,加快推动乡镇卫生院改造建设,继续支持村卫生室标准化建设,全面提升硬件水平,配足配齐诊疗设备,完善各项服务功能；
三是要通过政府财政补助、医疗机构收支结余等多渠道筹措资金,有序推进乡镇卫生院债务化解工作,有计划地逐步解决村卫生室建设垫资问题,使基层医疗卫生机构减轻发展包袱,消除矛盾隐患,回归公益属性.
（二）关于队伍建设和人事分配制度方面的建议
一是要制定完善符合农村基层实际的卫生人才发展规划,合理确定并动态调整人员编制,落实卫生院法人单位的用人自主权,落实全员聘用和岗位管理制度,建立能上能下、能进能出、优胜劣汰的灵活用人机制；对于村卫生室人员超标问题,要采取合理的分流措施,规范新进人员的职业资质,保障老年村医退出后的养老待遇,鼓励有能力的富余人员离岗举办个体医疗机构,逐步实现村卫生室人员数量、结构的正常化、合理化.
二是在基层卫生技术人才引进上,要制定优惠政策,打破常规束缚,简化招录手续,把优秀的医学毕业生和临床经验丰富的实用卫生技术人员及时补充进来,切实提升基层医疗卫生机构的服务能力；在高端人才和紧缺人才引进上,要允许用人单位直接参与招录工作,确保人才用为所需和队伍长期稳定；对于具备执业（助理）医师资格、技术过硬、群众认可的乡村医生,可以适当降低门槛,经考核后优先招入卫生院.
三是要完善分配激励机制,建立乡镇卫生院绩效工资总额动态增长机制,适当提高奖励性工资比例,重点向业务骨干和一线医务人员倾斜,激发内部活力,并允许在收支结余中按一定比例提取经费改善福利待遇,调动职工积极性；对卫生院的高学历、高职称的技术骨干和在边远艰苦地区工作的乡、村两级医务人员发放特殊岗位津贴,确保基层医疗卫生机构能够留住人、用好人.
（三）关于基本药物制度方面的建议
一是要向省政府和上级有关部门积极反映基层在药品采购配送中面临的实际困难,及时调整完善有关政策；二是要加强对基本药物配送的管理,对配送不及时的企业要建立有效的约束机制,加大处罚力度,保障基层临床用药需求.
（四）关于在调研中发现的一些具体问题和相关建议
1、乡镇卫生院电价问题.乡镇卫生院属于公益性事业单位,却按照商业经营性单位标准缴纳电费,支出压力较大.建议政府积极协调解决乡镇卫生院用电价格问题,优化公益性医疗机构的发展环境.
2、乡镇卫生院医疗服务价格问题.乡镇卫生院的许多医疗服务特别是检查检验项目的耗材成本和技术流程与上级医院完全相同,却只能按省级医院收费价格的55%收取,造成收不抵支,一些必要的辅助检查难以开展.建议市发改委调整乡镇卫生院医疗服务价格,确保基本医疗服务活动的正常开展.
3、部分乡镇卫生院职工基本生活条件落后问题.如,安阳县永和乡卫生院反映:该院还在使用上世纪九十年代开采的一口浅水井,目前水质已经恶化,职工吃水用水困难.建议政府和有关部门予以重视并协调解决.
4、部分乡镇卫生院改造建设资金缺口问题.如,汤阴县白营乡卫生院反映:该院利用中央补助资金建设的病房楼主体工程已完成,但地方财政配套资金尚未到位,后续配套设施建设还存在较大资金缺口.建议财政给予支持,保证新建项目早日竣工使用.
5、部分基层医疗卫生机构功能完善问题.一是安阳新区于2012年9月成立后,依托原安阳县中医院成立了安阳新区医院,服务高庄乡、白壁镇和崇义办事处共14万人口.新区位置临近市区,车辆量、人流量大,属交通事故和突发急病高发地带,而市区医院急救服务路途较远,影响了急症患者的及时救治.新区医院建议将该院的急救站纳入市区急救医疗管理体系,接受市“120”急救中心调度指挥和业务管理,有效提升该区的医疗急救能力；二是安阳县柏庄市场及周边的常住人口、流动人口较多,而辖区内乡村两级医疗机构服务能力有限,当地卫生院建议就近规划新建一所综合性医疗机构,满足群众健康需求.
安阳市人大常委会教科文卫工作委员会
二〇一四年十月二十三日