[论健康公平的意义与限度]公平的意义

　　摘 要：公平是一种权利与义务的分配原则。健康公平意味着健康权利与健康责任的合理分配，它关系到社会和谐、补偿正义与政府执政的合法性，既是健康权利与健康责任的统一，也是个人责任与政府责任的统一，已经成为我国政府卫生改革与发展的目标。健康公平受社会经济关系、政策目标和个人自由选择等多种因素的影响，其实现程度总是具体的、有限的。
　　关键词：健康公平；健康权利；健康责任；卫生改革发展
　　中图分类号：R19 文献标识码：A 文章编号：1004-1494（2012）04-0069-04
　　2009年3月中共中央、国务院通过了《关于深化医药卫生体制改革的意见》。该意见提出了医药卫生体制改革要坚持公平与效率的统一，强化政府在基本医疗卫生制度中的责任，加强政府在制度、规划、筹资、服务、监管等方面的职责，维护公共医疗卫生的公益性，促进公平公正等新要求。可以说，健康公平已经成为我国政府卫生改革与发展的目标。那么，什么是健康公平？健康公平的意义何在？健康公平的具体限度有哪些？解决这些问题，对于促进健康公平和维护公民的健康权利无疑具有十分重大的意义。
　　一、健康公平的内涵
　　什么是健康公平？起点公平派认为，“健康公平即是指所有社会成员均有机会获得尽可能高的健康水平，这是人类的基本权利。”［1］结果公平派则认为，“健康公平指不同收入、种族、性别的人群应当具有同样或类似的健康水平，各健康指标如患病率、婴儿死亡率、孕产妇死亡率、期望寿命等的分布在不同人群中应无显著差别，健康状况的分布不应该与个人或群体的社会经济属性有关。”［2］折中派则认为，“健康公平是机会公平与结果公平结合。”［3］笔者认为，上述三种观点都存在一定程度的片面性，都只看到了健康权利的公平分配，而忽视了健康责任的合理分担。
　　“正义的概念就是由它的原则在分配权利和义务、决定社会利益的适当划分方面的作用所确定的。而一种正义的观念则是对这种作用的一个解释。”［4］在罗尔斯看来，正义的内涵由权利与义务的分配原则确定，不同的分配原则形成了不同的正义观。公平是一种权利与义务的分配原则。作为公平的正义是一种以公正平等为价值诉求的正义观。第一，公平意味着无论做出何种决定，每一个公民，无论性别、年龄、职业、社会地位与财富如何，都应一视同仁，保证起点公平。第二，公平意味着有差别的平等。由于主体差异的客观存在，结果的绝对等同是不可能的。绝对平均主义将挫伤有能力者的积极性，损害社会效率。“一种社会若坚持对其所有成员给予同等的尊重和款待，而无论其行为的特点如何，则这种社会与其说是可叹的，不如说简直是不可理喻的——也将是非常短命的。”［5］第三，公平意味着在追求有差异的平等的过程中，要关注社会的弱势群体，并努力改善他们的不利地位，确保人之为人的价值与尊严。
　　所谓健康公平，就是健康权利与健康责任的合理分配。健康权利的公平分配包括卫生资源的公平分配、卫生服务的公平提供、健康状况的公平等等。健康责任的公平分配则是政府责任与个人责任之间的合理分担。或许有人会说，健康是自己的，自己的健康自己负责，与他人无关。但是，事实并非如此。1946年，世界卫生组织在其组织法中提出，健康是“一种个人身心健康和社会和谐融合的完美状态，并非仅仅是没有疾病或不虚弱。”［6］健康内涵的不断扩大使得健康的决定因素也随之变得广泛而复杂。具体而言，健康有四大决定因素：第一是遗传因素，包括体型、疾病的抵抗力和易感性、基因疾病等等；第二是个人生活方式，包括饮食、睡眠、运动等等；第三是环境因素，其中社会环境包括宗教、种族、性别、社会经济状态、教育、职业等等，自然环境包括空气、水、住所、工作场所等等；第四是医疗保健服务，包括可及性、质量和公平性等等。前两者是健康的个人决定因素，后两者是健康的社会决定因素。1978年国际初级卫生保健大会上所发表的《阿拉木图宣言》指出：健康是一项基本人权，达到尽可能高的健康水平，是世界范围内一项重要的社会性目标。因此，消除社会因素对健康的不良影响，维护公共健康是政府一项义不容辞的责任。尽管健康是个人的，健康责任却涉及到政府与个人之间的责任分担。责任分担是否合理也是健康公平的一个重要方面。
　　由于遗传因素导致健康结果的不同在整个社会群体间是随机分布的，也大多是无法避免的。我们认为，由遗传因素产生的健康差异是一种不幸，而不是健康不公平。“在不公平与不幸之间划出界线是不可避免的，因为不可能用一般的世俗的道德语言来把所有的需要都翻译成权利，翻译成对别人的资源的要求权。”［7］由个人的自由选择造成的健康不平等也应该由自己承担责任。譬如，不良的行为与生活方式是影响公共健康的重要因素。“世界卫生组织1992年估计，全球60％的死亡主要归因于不良行为和生活方式。”［8］不良的行为与生活方式包括吸烟、酗酒、过度娱乐、懒于锻炼、暴饮暴食等等。一些人明知不良的行为与生活方式损害健康，却依然我行我素，由此造成与他人健康状况的差距。这种行为是明显的不负责任的行为，这种不公平的后果只能由自己来承担。“要我为他人不负责任的行为承担责任是一个明显的不公平。”［9］由社会因素造成的健康不平等应该由政府承担责任。“许多健康的不平等均是由社会因素造成的，例如，贫穷、营养、早期的生活条件、性别与人种的歧视、饮水、教育、住房、以及对自己命运的掌握等。”［10］由社会因素造成的健康不平等不仅是一种不幸，更是一种不公平。约翰·克雷布斯（JohnKrebs）认为：“政府有责任提供条件，保证人们过上健康的生活。除了保护其公民免受伤害之外，‘管家政府’还有减少健康不平等、保护脆弱人群健康的特殊责任。”［11］
　　二、健康公平的意义
　　健康公平是一个社会政治问题。健康不公平将扩大不同社会阶层的健康差距，引发公众的不满，并导致政府执政的合法性危机。维护健康公平，意义重大。
　　首先，健康公平有利于缩小健康差距，促进社会和谐。健康公平是公民平等参与社会竞争的一个基本条件。政府采取公平分配卫生资源、公平提供卫生服务、建立公平的医疗保障制度、给予健康弱势群体适当的救助等等措施，必然有利于缩小不同社会阶层的健康差距，提高整个公众的健康水平，为公民平等参与社会竞争创造条件。相反，健康不公平将导致更多、更大的不公平。一个不健康的人将失去很多发展机会，会因为失去机会而使其生活状况更加恶化。生活状况的恶化——贫病交加很可能使人滋生对社会的不满甚至仇恨。譬如，艾滋病患者。当他们的疾病得不到有效的治疗或因疾病遭受不公平的待遇时，他们很可能对社会产生不满、仇恨甚至报复情绪——任意**，导致艾滋病的扩散，从而严重危害公共健康。又如，公共卫生资源究竟应该首先满足哪一社会阶层的需要？如果向下层群体倾斜，那么公共卫生资源应该首先用于覆盖下层低水平的基本医疗服务，而城市中产阶级就会因医疗服务水平低下而不满；反之，如果将公共卫生资源首先用于城市的优质医疗服务，下层群体又会不满。两相比较，满足下层群体的需要更符合健康公平。否则，健康差距会更加悬殊。可以说，健康不公平将会激化社会矛盾，影响社会和谐。社会和谐既包括主体与外界对象的和谐，也包括主体的内在和谐。前者涵盖了人与他人、与社会、与自然的关系，反映了人的良好的社会适应性；后者单指人与自身的关系，其目标就是身心健康。从社会和谐的内涵来看，健康也是社会和谐内在构成要素，健康公平则是实现社会和谐的一个重要条件。