【医疗技术申请书】医疗申请补助申请书

江苏省医疗技术临床应用能力

技术审核申请书

医疗机构名称 连云港北亚华山骨科医院 申请技术 人工关节置换技术 技术类别 联系人姓名 卢同贵 职务 医务科科长 电话 81580196 手机 [1**********] 传真 邮政编码 222001 电子邮箱

核发执业许可证的部门 连云港市卫生局 申请日期 2014.12.20

江 苏 省 医 院 协 会

填 报 须 知

一、本省辖区内凡符合《江苏省医疗技术临床应用能力技术审核办法》第二、八、九和二十七条规定，申请医疗技术临床应用能力技术审核的医疗机构均应填报本申请书。

二、申请书各项内容，必须实事求是，内容真实，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。若有弄虚作假、舞弊将取消审核并备案。

三、表中填写的技术人员必须是取得执业资格，执业范围（专业）与《规范》要求一致，并经卫生行政部门注册在本单位的在编或正式聘用人员。

四、申请书一式六份，用A4纸打印，于左侧装订成册，同时进行网上申请（或附光盘含同批次所有电子版申请书）。

五、申请书应附以下资料：

（一）医疗机构执业许可证复印件（加盖医疗机构公章）； （二）具备开展该技术资格的专业人员相关证书（包括学历证书、执业证书、职称证书、培训证书、上岗证等）复印件；

（三）国内外有关该项技术研究、临床试验和检索资料等可行性研究报告；

（四）医学伦理审查报告及伦理委员会组成（名单、单位、职业、职务、职称）等；

（五）该项技术的相关管理制度、质量保障措施和风险防范预案；

（六）本项目相关的医疗器械或特殊药品注册证书、经营厂商营业执照及经营许可证复印件（加盖医疗机构公章）；

（七）省卫生厅要求的其他相关材料。

六、申请书须经省辖市卫生局医政处审核并加盖单位公章（省管医疗机构除外）。

一、医疗机构基本情况

二、申请单位相关学科基本情况

（三）开展该技术人员简况(可复印本表填写，插于本表后面并分别以A、B、C„„标记即可。)

三、相关辅助人员与设施情况

四、开展该项技术的目的、意义和实施方案

五、该项目的主要风险、质量控制措施与应急预案

六、、本机构医学伦理委员会结论意见：（医学伦理审查报告另附）

七、申请真实性声明