药物性肝肾损伤患者的用药分析及监护_药物性肝肾损伤算医疗事故吗
[摘要] 药物性肝肾功能损伤患者的用药问题是临床医师较为棘手的问题。本文通过临床药师参与1例肝肾功能损伤患者的治疗过程的实践，通过对不良反应与药物的相关性分析、治疗用药的分析以及对患者的用药监护，表明临床药师可以参与医师的治疗团队，利用自身优势体现其价值。
[关键词] 药物性肝肾损伤；药物分析；监护
[中图分类号] R969.4 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2012）07（c）-0078-02
Drug analysis and monitoring of patients with drug-induced liver and kidney damage
MENG Fei
Department of Pharmacy, the First Affiliated Hospital of He"nan College of Traditional Chinese Medicine, He"nan Province, Zhengzhou 450000, China
[Abstract] Medication of patients with drug-induced liver and kidney damage is a difficult problem for clinical physicians. Through clinical pharmacists" participation in the treatment practice of one patient with live and kidney damage and through correlation analysis between adverse reactions and drugs, analysis of medication and monitoring of medication, it has shown that clinical physicians can participate in the treatment team and use their advantages.
[Key words] Drug-induced liver and kidney damage; Drug analysis; Monitoring
在临床医疗实践中经常可以看到肝肾功能损伤的患者，如何选择和使用安全、有效的药品是临床医师比较棘手的问题。本文通过临床药师参与1例肝肾功能损伤患者的用药过程，对用药情况进行分析，并进行了必要的用药监护，以供广大同行借鉴和指正。
1 病史摘要
患者，男，46岁，于2011年4月3日因右股后及右膝疼痛，至外院就诊，给予双氯芬酸钠片、活络止痛片、祛痛片后，患者全身出现皮疹，伴瘙痒。于2011年4月6日到同所医院急诊就诊，给予口服氯雷他定片治疗，服用后出现恶心、呕吐、腹泻、继而咳嗽，咳黄脓痰，右下肢疼痛明显，次日复诊时给予右下肢利多卡因封闭止痛及静滴甲氧氯普胺、头孢呋辛治疗3 d，患者腹泻、呕吐好转，皮疹仍明显，皮肤巩膜黄染，于2011年4月9日到外院就诊，实验室检查见表1、2，胸部CT提示两肺炎症。当日转诊至他院就诊，痰培养提示为肺炎克雷伯杆菌，给予替考拉宁+美罗培南抗感染，血液透析治疗3 d后皮疹消退，黄疸减轻，痰转为白黏痰，复查血常规、肝肾功，提示指标有好转，但活动后气急明显，复查胸部CT提示两肺散在炎症及空洞影，较前有所吸收。于2011年4月19日转入我院，入院时患者体温平，呼吸稍促，全身见红色粟米粒样皮疹，双肺叩诊清音，听诊呼吸音粗，右下肺及湿啰音。既往无其他疾病史。
2 治疗经过
患者入院后在完善相关检查的基础上给予美罗培南联合利奈唑胺联合抗感染，并给予白蛋白补充蛋白，谷胱甘肽保肝，复方氨基酸、丙胺酰谷氨酰、鱼油脂肪乳营养支持治疗，并氨溴索祛痰，氯雷他定抗过敏治疗。经治疗，3 d后患者咳嗽咳痰症状明显减轻，肺部湿啰音减少，7 d后患者症状明显减轻，皮疹消退，肝肾功能、血常规检查指标明显好转，停用美罗培南，继续利奈唑胺抗感染直至第10天患者病情好转出院。
3 用药分析与监护
3.1 不良反应与药物的相关性
患者最初起病后服用双氯芬酸钠片、活血止痛片、祛痛片后出现皮疹，从用药时间的相关性以及不良反应（ADR）发生的可能性来看，这三种药物均可引起皮疹的发生。继而3 d后患者出现恶心、呕吐、腹泻等，使用了氯雷他定（1 d）、利多卡因（3 d）、甲氧氯普胺（3 d）、头孢呋辛（3 d）等药物治疗，皮疹仍明显，并出现黄疸。实验室检查示血小板降低，肌酐、尿素氮异常升高，肝酶、胆红素升高明显，提示患者有急性肾功能衰竭、急性肝损伤、血小板减少。患者既往无肝肾基础病史，从药物方面考虑，头孢呋辛的相关性最高，但头孢呋辛是在出现出现皮疹、胃肠道反应后应用的，且头孢呋辛引起的血小板减少[1]、肝损伤ADR报道较少，且在应用头孢呋辛之前已出现皮疹、恶心、呕吐等不适。故而仍考虑是双氯芬酸钠、活血止痛片、祛痛片的可能大，经查阅文献，这三种药物中能发生以上ADR的应属双氯芬酸钠可能性更大。双氯芬酸钠为非甾体抗炎药，经查阅文献，可引起肝肾功能损伤[2]，且引起的泌尿系统ADR最多，其中急性肾功能衰竭临床表现为头昏、乏力、恶心、便秘、少尿、面部水肿[3-5]。另外双氯芬酸钠还可出现皮肤、消化系统、血液系统的ADR，皮肤的ADR主要表现为皮疹、皮肤潮红等；消化系统的ADR可以表现为药物性肝炎，临床表现为皮肤及巩膜黄染、尿色加深、轻度发热、恶心、呕吐；血液系统的ADR临床表现为重度贫血貌，骨髓增生活跃。红系增生减低，也可导致血小板减少，出现率为百万分之一[6]。另外还有报道[7]双氯芬酸钠并用活血止痛片致肝功能损害，更需要注意。