护士病历书写模板【护士-完整病历-模板】

病人入院评估表

科别 床号 住院号

一、一般资料

姓名 性别 年龄 名族 职业 籍贯 婚姻状况 文化程度 医疗费用支付方式 家庭住址 入院时间： 入院方式：步行、扶行、轮椅、平车 入院诊断： 最后诊断：

入院原因（主诉+简要现病史）：

既往病史（医疗诊断+时间+是否治愈）：

家族史：

过敏史：无 有（药物 食物 其他 ）

二、生活状况及自理程度

1、饮食：基本膳食：普食 软饭 半流 全流 禁食 特殊饮食

食欲：正常 增加 亢进 下降 厌食 近期体重变化：无 增加 下降

2、睡眠/休息型态： 睡眠：正常 入睡困难 易醒 多梦 失眠 其他

辅助睡眠：无 药物 其他方法

3、排泄型态：大便：正常 异常 造瘘 小便：正常 异常 4、饮酒嗜好：吸烟：无 偶尔 经常 吸烟 年 支/天 已戒 年

饮酒：无 偶尔 经常 饮酒 年 两/天 已戒 年

5、活动：自理：全部 障碍（进食 沐浴/卫生 穿着/修饰 入厕）

辅助工具：无 轮椅 拐杖 假肢 其他

三、体格检查：T ，P 次/分，R 次/分，BP mmHg，身高 cm，体重 kg

1、神经系统

意识状态： 清醒 意识模糊 嗜睡 谵妄 昏迷 定向力： 准确 障碍（自我 时间 地点 人物） 语言表达： 清楚 含糊 语言困难 失语 2、皮肤黏膜

皮肤颜色：正常 潮红 苍白 发绀 黄染 其他 皮肤湿度：正常 潮湿 干燥 多汗

完整性：正常 皮疹 出血点 瘢痕 压疮 （Ⅰ Ⅱ Ⅲ 位/范围 ） 其他

口腔黏膜：正常 充血 出血点 糜烂溃疡 疱疹 白斑 3、呼吸系统

呼吸方式：自主呼吸 机械呼吸 节律：规则 异常

呼吸困难：无 轻度 中度 重度

咳痰：无 有（色 量 粘稠度 ） 4、循环系统

心律：规则 不齐

水肿：无 有（部位/程度 ） 5、消化系统

胃肠道症状：恶心 呕吐（颜色 性质 次数 总量 ）

暖气 反酸 烧灼感 腹痛（部位/性质 ）

腹部： 软 肌紧张 压痛/反跳痛 可触及包块（部位/性质 ） 肠鸣音： 次/分 正常 亢进 减弱 消失

引流管：无 类型 引流液（颜色 性质 量 ml） 造瘘口：无 类型 6、生殖系统

月经：正常 紊乱 痛经 月经量过多 绝经 其他： 7、认知/感受型态

疼痛：无 有（部位/性质 ）

视力：正常 异常 听力：正常 异常 触觉：正常 异常 嗅觉： 正常 异常 思维过程：正常 注意力分散布 记忆力下降 思维混乱 四、心理社会方面

1、情绪状态： 镇静 易激动 焦虑 恐惧 悲哀 无反应 2、家庭关系： 和睦 冷淡 紧张

3、遇到困难最愿向谁倾诉：父母 子女 其他

4、住院顾虑： 无 经济问题 自理能力 其他 5、对疾病了解程度 五、专科特点和专科情况

健康教育计划单

病人出院指导

一、休息和功能锻炼 二、饮食

三、自我检测和护理（药物治疗/伤口处理/病情观察等） 四、复查 五、其他

六、护理小结（住院期间护理程序实施情况与存在问题）

护士签名：