【脑动脉瘤栓塞材料临床应用的最新进展】 脑动脉瘤介入栓塞不完全

・90・中华放射学杂志2004年1月第38卷第1期 Chin J Radiol ，January 2004，Vol 38，No. 1

・综述・

脑动脉瘤栓塞材料临床应用的最新进展

胡锦清 林东 沈建康 陈克敏

电解脱弹簧圈（GDC ）的问世是脑动脉瘤（AN ）血管内治疗的革命性进展

［1］

1. Guglielmi 电解脱弹簧圈：美国波士顿科学Target 公不易形成三维筐架；三维GDC 司的普通GDC 是随机成篮，

通过大小袢依次构成Ω形环，可形成三维筐架，用于宽颈

［4-7］［6］

AN 。因阻力较大，Guglielmi 推荐用于大型未破裂宽颈，并且成为一些中心的一线治疗方案

［2］

。

11年来全球950个中心共栓塞了超过10万例脑AN ，目前以每月1500例的数量增加。国际AN 性蛛网膜下腔出血试验43家中心2143例前瞻性随机研究）显示：栓塞对手术治疗患者的相对和绝对风险降低了22. 6%和6. 9%，差异具有显著性意义［3］

。疗效提高的因素之一是材料学的迅速发

展。近来，又有许多新材料进入了临床应用领域，笔者对此

进行总结。

一、概述

理想的栓塞材料应当是输送和回收安全方便、解脱迅速、生物学稳定、促进纤维和内皮形成、防止再通。栓塞材料正朝多样化发展，除微弹簧圈（microcoil ，MC ）外

［4-15］

，液态栓

塞剂（Onyx ）和专用颅内支架已应用于临床［16，17］

。以MC 发

展最为迅速，并朝快速和多样解脱、三维构造、表面修饰和瘤颈保护等方面发展。

1. 解脱方式：第4代GDC 大大缩短了解脱时间［10］

，但

Micrus 的MC 的电解脱时间更短。水压解脱和机械旋转解脱

［13-15］

也已出现，MicroPlex 的MC 系统可在1s 内瞬间解

脱。通常MC 只有1个解脱点，而可变长度的电解脱弹簧圈VDS ）

有多个解脱点，达到控制解脱长度［12］

。

2. MC 形态：GDC 除螺旋形，又开发了二维、三维GDC ，其他公司也推出了复合形、球形、笼形的三维MC ，适合复杂和宽颈AN ，此外又出现了多直径、J 形MC ，后者可用于瘤颈填塞。

3. MC 的质地：自标准型后，又出现了柔软、超柔软和抗解旋GDC ，防止MC 导致的AN 破裂和MC 解旋或断裂。

4. 表面修饰

［18-24］

：MC 即使致密填塞，其实际体积不超过AN 体积的37%

［25］

，容易压缩导致再通和破裂，再通率在

10%～20%之间

［18］

。表面修饰的MC （基质电解脱

MC ［19，20］、水凝胶MC 栓塞系统［24］和放射活性弹簧圈［18］

）可

促进结缔组织增生，防止再通。

5. 瘤颈保护：除球囊辅助技术外，TriSpan 可在瘤内封闭宽颈分叉部AN ［8，9，26］

，而冠状动脉支架可辅助宽颈侧壁

AN 或梭形AN 栓塞

［27］

，专用颅内支架Neuroform 已应用于

临床

［28］

。二、弹簧圈

（一）直流电解脱的MC

作者单位：200025上海第二医科大学附属瑞金医院神经外科林东、沈建康），放射科（陈克敏）

AN ，对小型新破裂宽颈AN 应谨慎。Malek 等［7］发现其：（1）

在长或椭圆形AN 中，易沿着AN 最小径形成1个球形结构。而普通GDC 则易沿瘤壁成篮。使用略大直径的三维GDC 可克服该问题，但会增加AN 压力。（2）三维结构可能会影响洋葱皮样致密填塞。（3）大型AN 中易成三维结构，而小AN 中则较硬。（4）由于大袢才贴在瘤壁上，其小袢和瘤壁之间可产生空隙，会导致后续MC 进入这种腔隙中，增加瘤壁压力。

第4代GDC 采用SynerG 装置，电流局限于解脱区而不

流经MC ，缩短了解脱时间［10］。但Kwon 等［10］通过实验和临床发现其易导致意外解脱或断裂，Wakhloo 等［11］认为

Kwon 可能存在使用不当等技术原因。

TriSpan 是由3个花瓣样镍钛合金袢构成的电解脱瘤颈架桥装置，在瘤颈中央展开后可阻挡GDC 进入载瘤动

脉［8，9，26］

。要求先把输送TriSpan 的0. 018in （1in =

2. 54cm ）微导管置于瘤颈处，再置入第2根微导管送GDC 。因使用微导管较球囊和支架简单，对分叉部AN ，可避免使用2个球囊及其可能诱发的脑缺血。适合宽颈大型的分叉部AN ，也可用于某些眼AN 。侧壁AN 的载瘤动脉与AN 中轴线的角度较小，使用时困难，更适合使用

支架或重塑型技术［9］。Raymond 等［26］的实验显示，其辅助

MC 并不能防止宽颈AN 的再通和复发，但其联合氰基丙烯酸正丁酯（NBCA ），可降低12周时的复发率，但不安全。目前全球使用TriSpan 超过200例。

2. 电解脱弹簧圈Ⅱ代（electrolytically detachable coils II ，

EDC II ）和可变长度的电解脱弹簧圈系统［12］（variable

detachable system ，VDS ）：是德国Dendron 公司的电解脱MC 。EDC Ⅱ代包括螺旋普通、螺旋柔软、多直径、弯头和笼形（三维）等类型，其结构及使用与GDC 类似。新款EDC 其推进钢丝远端有3cm 长的不透X 线标记，因其标记在X 线下与MC 接近，不可把它误为MC 而推送到AN 内。VDS 由多段短的铂金MC 构成，每段间由一不锈钢丝连接。可根据需要把该MC 中的一段或全部电解脱在AN 内。解脱只发生在出微导管外的1个连接点上，在微导管内的连接点不会解脱。因此可采用较长的VDS ，在合适长度进行解脱（只要该长度时存在解脱点），其余部分的MC 可取出。全球6个中心的第1阶段临床试验共栓塞了61个AN ，其导入、回收、解

（全球（（如基底动脉顶端）（胡锦清、

中华放射学杂志2004年1月第38卷第1期 Chin J Radiol ，January 2004，Vol 38，No. 1脱和解脱区的可视性均良好，但亦存在解脱困难。

3. Micrus ACT 微弹簧圈系统（Micrus ACT microcoil

［29］system ）：是美国Micrus 公司的电解脱MC 。有2类：（1）

［14］

。均无临床后果

［18-24］

（四）表面修饰的MC

・91・

1. 基质电解脱弹簧圈（matrix detachable coil ）：是Target 公司研制的1种表面涂有聚羟基乙酸/乳酸（polyglycolic-polylactic acid ，PGLA ）的新一代GDC 。PGLA 是1种生物相容性好的可吸收聚合物，已广泛应用于手术缝线、骨科置入物及药物释放载体，在体内3个月后可分解。实验研究发现能促进成熟的结缔组织的形成，加速血栓机化，加大瘤颈的

［19，20］组织厚度和减小AN 的截面积，从而达到防止再通。它

球形商品名为MicruSphere ，为1种设计独特的三维MC ，用于成篮。要求大于瘤颈并和AN 大小一致，对于直径大于4mm 的AN ，要求再放1枚稍小者加固筐架。（2）螺旋形商用作后续填充。筐架和填充技术，以及快速品名为HeliPaq ，

解脱（仅5s ）是两大特点，已获美国食品药品管理局（FDA ）的批准，欧洲10个中心80例AN 的应用，证明其是安全有效的。

较普通GDC 粗，需用0. 0165in 内径的微导管。推荐（二）水压解脱的MC

1. MicroPlex 弹簧圈系统（MicroPlex coil system ，MCS ）：是由美国MicroVention 公司的水压解脱的铂金MC 。复合型是1种设计独特的三维MC ，把1根MC 制成6个圆形袢，又分为单、双直径袢2种，前者6个袢的直径相同，后者第1、6个袢较中间4个袢的直径小1. 5mm ，通过“之字形旋转稳定技术”，使每个连续袢在送出后呈轻柔旋转，在瘤壁上形成平稳分布的均一筐架，适合于复杂构造的不规则AN 和宽颈AN 。螺旋形MC 分为柔软和常规2种，用于进一步填塞。MC 与一推进器连接，有6个标记。采用注射对比剂的水压解脱系统，通过微流激励技术而瞬间解脱（1～2s ），而MC 仅有极小的移动，并不增加AN 内的压力。欧洲10个中心78例应用结果显示是安全有效的

［24］

。

2. TruFill 可解脱弹簧圈系统（TruFill detachable coil system ，TruFill DCS ）：是美国Cordis 公司的水压解脱的铂金MC ，有复杂（三维MC ）和螺旋2种，分别用于成篮和填充，采用一连接压力表的注射器解脱。

（三）机械解脱的弹簧圈

［13-15，25］

Target 公司的交锁可脱式弹簧圈（IDC ）和BALT 公司的机械可脱式弹簧圈（MDS ），20世纪90年代初曾在日本和法国有较多应用，但其机械解脱点一旦出微导管头即解脱，回收困难，在GDC 普及后退出AN 栓塞主流领域。可解脱弹簧圈系统（detachable coil system ，DCS ）是丹麦William Cook Europe 公司的新一代机械解脱式铂金MC ，其解脱点出微导管头时并不解脱，只有在旋转解脱锁定装置（DLD ）后解脱。推进钢丝的远端通过一微丝顺时针旋紧在MC 的中空基部。有螺旋形、旋风形、J 形单螺旋和多螺旋形，Detach-11和18两种系列分别要与内径大于0. 017in 和0. 023in 的微导管配合。微导管到位后，把DCS 导入微导管，送DCS 时严禁旋转推进钢丝。在离DCS 解脱区3cm 处近端的推进钢丝上有一6mm 长的铂金标记，当该标记位于微导管近端标记的近侧形成1个正“T ”形，此时MC 完全在微导管之外。逆时针旋转DLD 25圈，MC 即解脱，退出DLD 时MC 没移动，说明已完全解脱，MC 尾端（螺旋形和旋风形）会自动收入中央。如未解脱，应重新安上DLD ，再逆时针旋转DLD 10圈。在解脱前如需要退出DCS ，应顺时针旋转DLD 6～10圈，以确保MC 与推进钢丝完全连接。欧洲Ⅱ期临床试验显示其通过5～60次旋转均在5～25s 内解脱，过早解脱为1/1061，

Excelsior SL-10微导管，其远端主干外径仅为1. 7F ，属于10系列微导管，但内径为0. 0165in ，相当于14系列。较大内腔可配合0. 014in 微导丝，用于输送该GDC ，但某些尺寸需要最小内径为0. 017in 的微导管。从2002年5月起该弹簧圈已在全球12家中心进行了100例临床研究，结果将在完成3个月和1年影像学随访后公布。

2. 水凝胶弹簧圈栓塞系统［24］

（hydrocoil embolic

system ）：由MicroVention 公司生产，其MC 表面覆盖高度可膨胀的微多孔凝胶聚合物，水压解脱。凝胶由1个或多个单体经反应形成亲水的三维聚合物网络。从微导管释放后吸水，20min 后由0. 010in 膨胀到最大时的0. 035in （体积增加9倍），通过致密填塞（AN 体积68%）而不是血栓形成来防止再通。体内不会分解，不受生理溶栓过程的影响。因膨胀较慢，有5min 的重放和回收时间（从置入微导管到解脱或取出）。先使用MicroPlex 复杂型MC 栓塞，最后用本MC ，要求使用内径为0. 017in 的微导管。已获FDA 的批准，至2002年10月已经进行了54例，采用Hydrocoil 治疗AN 的临床研究（HEAL ）正在国际上20个中心进行，计划200例。

32

P 放射活性弹簧圈［18］（32P radioactive coil ）栓塞后再

通是细胞反应过程，把32P 通过离子置入在GDC 上，其释放的低放射性原位β射线可抑制该过程，防止再通。已在加拿大蒙特利尔进行了9例临床试验，一项多中心研究正准备进行。

三、专用颅内支架

1. Neuroform 输送放支架系统［28］（Neuroform

microdelivery stent system ）：宽颈AN 的支架治疗早期采用冠状动脉支架，但其并非专为颅内设计，使用时有诸多困难。Neuroform 是波士顿科学公司的首个颅内专用自膨胀支架，具有6个特点：

（1）微输送系统，支架预安在1个3F 的同轴导丝引导的微输送导管上。（2）支架保护设计，在输送过程中微释放导管可保护支架并避免损伤血管壁。（3）超薄自膨胀，轻柔无创地贴合血管，展开时保持动脉壁的几何构造。4）收缩状态的支架具有低径向力，使释放时平滑可预测。5）节段性网眼的构造，减小了释放时的纵向收缩，收缩范围在1. 8%～5. 4%。（6）两端各有4个铂金标记，透视性良好。要求支架两端超过瘤颈两侧至少各4mm ，以达有效覆盖。主要适用于载瘤动脉直径2. 0～4. 5mm 的宽颈AN ，但不可用于瘤颈≥12mm 的AN 。2002年获FDA 批准，已在

（（

・92・

德、美等国应用于临床。

中华放射学杂志2004年1月第38卷第1期 Chin J Radiol ，January 2004，Vol 38，No. 1

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四、液体栓塞剂（Onyx ）

黏附性液体栓塞剂NBCA 和非黏附性栓塞剂醋酸纤维素聚合物（CAP ）曾用于AN 栓塞，但其易反流导致意外栓塞，在安全性更高的GDC 广泛使用后逐渐受到冷落。大型和巨型AN 的GDC 栓塞再通率较高，Onyx 液体栓塞剂系统（美国Micro Therapeutics 公司）与其相比，其能顺瘤壁固化而减少残留死腔，形成平滑瘤颈，缩短栓塞时间和降低费用，

适合大型和巨型AN ［17］

。它是乙烯-乙烯醇共聚合物

EVOH ）、二甲基亚砜（DMSO ）和钽粉的混合物，EVOH 是主要成分，后二者分别为溶剂和增加X 线下显影，与水接触后迅速变成海绵状聚合物。Onyx 有非黏附性和X 线下可视的特点，缓慢注射而不粘管。因DMSO 可腐蚀多数微导管，要使用与DMSO 相容的微导管（如Reber 14）。先把球囊置于瘤颈，微导管置入AN 内流入区，球囊充盈后在微导管内缓慢注射含20%EVOH 的Onyx ，停止注射2～3min 后固化，才可使球囊解充盈。反复充盈球囊，注射Onyx 直至AN 闭塞。最后1次注射后应抽回微导管内的Onyx ，微导管留置AN 内10min ，使Onyx 彻底固化，最后拔出微导管，再解充盈球囊。反流仍是最大缺陷，可使用球囊保护或支架置入后的球囊保

护，以及增加栓塞剂的黏度和使用细的微导管［17］。Onyx 联

合微MC 、微支架及GDC 栓塞实验性AN ，仍有9. 33%的反流

率

［16］

。Mawad 等［17］联合支架和Onyx 栓塞11例巨大AN ，均完全栓塞AN 而保持载瘤动脉通畅，致残、死亡各1例，6个月时10例随访，仅1例部分再通。一项采用Onyx 治疗100例脑AN 患者的欧洲多中心试验（CAMEO ）已完成，而一项由Mawad 组织的在美国15个中心进行的138例患者的Onyx 与MC 治疗脑AN 的临床随机试验正在进行中。

参

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献

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（下转第96页）

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（收稿日期：2003-01-03）

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（本文编辑：任晓黎）

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（收稿日期：2003-01-10）

（本文编辑：王红剑 薛爱华）