【我国社会医疗保险中道德风险的防范】道德风险的实际例子

　　摘要:近几年来,我国医疗保险中的道德风险问题越来越突出,医生和患者为了个人利益而过度提供和索取医疗服务,从而造成医疗费用的不合理增长。本文通过分析形成医疗保险中道德风险的原因,进而提出医疗保险中道德风险问题的防范对策。
　　关键词:医疗保险道德风险
　　
　　 在社会医疗保险中,道德风险是指由于社会医疗保险的提供,医疗服务的提供方和需求方利用信息优势所采取的导致社会医疗保险费用不合理增长的机会主义行为。医疗服务的提供方出于经济利益而采取诸如诱导需求、借医发财等机会主义行为;对于医疗服务的需求方来说,由于社会医疗保险的提供,减少了个人躲避和防范风险的动力,增加了个人过度利用医疗服务的动机和激励机制,这时就产生了道德风险问题。从世界各个国家的医疗保险的发展来看,医疗保险领域的道德风险问题导致很多国家的医疗保险制度业面临极大的困境。由于社会医疗保险制度改革在我国推行得比较晚,相应的制度建设还不完善,使得社会医疗保险各方的道德风险问题,有着一系列复杂的形成原因。
　　一、 医疗保险中道德风险的原因
　　(一)医疗保险制度规定的不合理
　　根据国务院规定,我国基本医疗保险费,是用人单位缴费在职工工资总额的6%左右,职工一般为工资收入的2%左右,合计8%左右。然后在实际工作中,许多城市考虑到医疗改革前城镇职工实际发生的医疗费用较高等因素,均超出了这个比例,致使出现职工基本医疗需求过度的这种现象。医疗保险使很大一部分参保的职工被抑制的医疗需求释放出来,导致部分医疗保险基金的流失。与此同时,我国城镇职工基本医疗保险的覆盖面窄,这也为道德风险的产生提供了市场和土壤。由于每个参保人的支付比例的不同,出现了自付比例高的患者使用自付比例低的人的医疗保险卡和未参保人员冒用参保者医疗卡就诊的现象。有的家庭中未参加医保的成员也很可能使用参保的家庭成员的医疗卡。
　　医疗服务提供方受经济利益的驱动
　　(二)医疗服务的提供方如医方不仅为患者提供医疗服务,还能向患者建议应该消费什么,因此,医方可以直接“创造”需求。在追求利益最大化的前提下,这种所谓的创造就变成了诱导,诱导病人反复检查、分解处方、多次住院等,通过“诊断爬坡”,提供过度的医疗服务,以获得较多的医保基金。同时,我国医药合一的制度又加强了医疗机构产生道德风险的条件。在药品流通体制不完善的情况下,药品又容易产生“虚高定价”和“回扣促销”的现象。而以药养医也不可避免的会促使医疗费用的不合理增长。
　　(三)病人对医疗服务的过度索取
　　在一般情况下,个人可以通过对疾病的预防来减少疾病的发生,这样可以降低保险领域风险的大小。但是当病人进入医保条件下,投保人在投保后会忽视预防从而使道德风险增加。患者还有可能出现谎报病情、小病大养以及“一卡多用”的现象。这些都无疑会使医疗保险基金造成不合理的增长。
　　由此可见,道德风险带来的社会损失是不容忽视的,所以道德风险的防范在我国医疗保险改革中是一项刻不容缓的任务。
　　二、医疗保险中道德风险的防范
　　道德风险的实质是制度约束软化和个人追求利益最大化的矛盾所导致的一些不符合道德规范的社会现象,加强对道德风险的控制势在必行。具体来说,需要从以下几个方面来控制:
　　(一)发挥政府的作用,加强医疗体制的改革
　　(1)设计合理的医疗付费制度。通过设置合理的起付线和封顶线来确定共付额或共保率。起付线的作用是医疗服务费用低于起付线时,参保人会努力寻求质高价廉的服务;而封顶线是限制的是最需要经济补偿者(如危重病人)的保险。共付额或共保率是医疗保险机构对参保人看病所花费的医疗费用所偿付的一定数额或一定比例,其余部分由参保人自己支付。参保人自付的比例越高,则他对成本制约的动力也越大。当然这种情况下需要考虑到患者的承受能力,不能损害低收入阶层的利益。要充分考虑到程度的问题。
　　(2)完善医疗机构的补偿制度并建立相应的监督机制。由于实施医保后,医药费用得到了控制,医院收入减少。此时,合理的医疗补偿制度是平衡医院收支、促进医院发展、减少供方道德风险的有效途径。另外,监督是防范医方产生道德风险的重要保障,监督机制可以减少医院服务提供方和需求方产生道德风险的可能,规范双方的行为。这也能在一定程度上抑制道德风险的产生。
　　(二)完善我国的医疗法律法规
　　对医疗服务各方而言,首先卫生管理部门应该健全医疗法律法规。一方面,使患者在监督医疗机构的活动中有法可依;另一方面,可以使行政部门有法可依,加强执法力度,使医疗机构为其行为受到惩罚。此外还要积极开展健康教育和健康促进,加强疾病的干预和治疗。这不仅可以防范道德风险,同时也可以促进患者自身的健康。医疗保险参保人健康意识的增强、防病积极性的提高也意味着道德规范的减少,从而有效控制医疗费用,实现医疗卫生资源的优化配置和利用。
　　
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