线上线下相结合模式 [情景模拟与PBL模式相结合在骨科教学中的应用]

　　 [摘要] 对情景模拟与PBL(problem based learning, PBL)教学模式相结合在骨科教学中的应用进行了初步探索。对教学的实施方法、教学效果和教学体会及其注意事项,以及目前条件下存在的问题和亟待改进方面进行了探讨。为情景模拟与PBL相结合的教学模式在骨科教学中的应用提供经验。
　　[关键词] 情景模拟 PBL教学模式 骨科教学
　　
　　医疗服务是一门实践性很强的工作,医学实践本身的复杂性和社会性等特征,决定了它是一种对综合素质和动手能力要求很高的行业。随着医学模式由生物医学模式转变为“生物――心理――社会――环境医学”模式,传统的医学教育体系已不能适应现代医学教育要求。目前的骨科教学模式主要是在学习基础理论的同时,见习和实习以实现理论联系实际。但是,随着社会发展和医疗环境变化,医学教育面临着愈来愈多的问题。例如,医学生在临床实习时由于整个社会和医疗环境的限制导致学生动手机会越来越少,使得医学生的骨科知识还多停留在理论层面,同骨科教育理念相违背。为此,我院骨科教研室进行了积极的思考和探索。我们根据模拟医疗教学的理念,进行临床典型相似病例的医学情景模拟,并在情景模拟中以PBL模式进行骨科教学,取得较好的教学效果。
　　一、研究方法
　　1.将骨科课程内容进行优化整合,选择无菌技术、外科基本技术操作,以常见骨折及其骨外伤的临床处理为教学研究重点。随机选择临床平行实习教学班级,1班和3班学生为研究对象参照,2班和4班学生为研究实施对象。
　　2.在教师指导下,选择临床新近接诊且治疗已经平稳的病人或近期治愈出院病例为典型案例,3～5人一组分组进行情景模拟,以PBL模式进行教学,带教老师亲自进行指导并与学生进行互动讨论。
　　3.根据情景模拟的案例,由教师进行PBL方案的详细设计,并将设计方案及其情景模拟角色任务和作用打印成册,学生人手一份并自愿选择扮演角色,以便新的教学方法的顺利实施。
　　4.分组进行手术前准备和手术模拟。在演示教学课堂进行脊柱和四肢骨折等骨科常见伤情的模拟救治。3～5人互为对象进行止血、包扎、固定、搬运等练习。
　　5.各小组集中对课程所模拟内容以PBL为主线进行讨论,指导教师进行总结,全部课程结束后按标准化试题进行测验,根据学生的自评结果和测验得分,与研究对象参照的测验成绩进行对比分析。
　　二、研究结果
　　由表1显示,经过本情景模拟与PBL相结合的教学方法,进行教学的临床教学2班和4班的医学生,其测验成绩和现场操作评分均比未采取此教学方法的临床教学1班和3班医学生有所提高。
　　三、结果探讨
　　目前,在知识信息爆炸的时代,人们获取知识的便捷性及多样性增加,市场经济下,医疗市场竞争性的愈演愈烈,医学教育模式的改变,现代学员综合素质的不断提高,对临床教师的要求也不断变化和提高,简单重复既往教育模式和教学方式、方法,已不能满足现代临床教学的要求,只有通过不断改革和完善,才有可能培养高质量、高素质的医学生。基于目前的教学形式的压力,我院骨科教研室将情景模拟与PBL教学模式相结合,并对此种教学方法进行了对比研究,在取得较好教学效果的同时,分析其所具有的优势、注意事项和尚存在的问题,为情景模拟与PBL相结合的教学模式在骨科教学中的应用提供经验。
　　1.情景模拟病例的选择。1968年,Barrows首先报道模拟病人(又称标准化病人Standardized Patients,简称SP)技术的运用。SP就是那些经过训练以能复制的方式准确地表达实际问题的人。SP用于评估和研究时,首先,必须做到的是充分逼真地扮演成真实的病人;其二,是要保证为每一位被评估者提供相同一致的情景。Stillman在1990年发表的“使用标准化病人于教学和临床技能评估的调查结果”中,确认了SP技术上两项基本属性,并在实践中将该技术推广运用于北美和欧洲许多医学院校的课程中。目前,已成为实现医学模拟教学的有效载体,在临床医学教育中得到普遍推广。我们在实施此项研究时认为,典型案例的选择有着至关重要的作用。选择近期新接诊治疗的病例,更有利于理论联系实际,为学生搭建一个熟悉的情景模拟平台。不仅激发了学生学习的兴趣,还加强了对所学知识的透彻理解。因此,我们选择近期诊治的病人,如有条件则选择正在住院的病人,通过每天查房,学生已经掌握部分病例资料,并容易对病人治疗中存在的不惑提出问题,有利于此教学研究项目的顺利实施。
　　2.PBL方案的设计。PBL(problem based learning, PBL)指“以问题为基础的学习”,又称PBC(problem based curriculum,PBC)“以问题为中心”,是一种在教师的指导下,以学生为主体,以问题为核心进行研究性学习的教学方式,它旨在培养学生的探索意识、创新和实践能力。与传统教学方法相比较,PBL教学法在促进学习兴趣和动机,自导学习和获得结论方面都具有较大的优越性。PBL的教学目标是:(1)获得基本知识体系;(2)分析和处理疾病时有效运用知识的能力;(3)获取新知识,扩大知识外延,解决可能面临的新问题的能力。
　　真实病人的情景模拟是PBL教学中的一个强有力的学习“激发器”。因此,结合情景模拟的病例设计完善的PBL方案至关重要,关系到教学的成败。这就需要具体详细的实施步骤。如第一次讨论课:阅读典型案例、设计情景模拟、整理资料、分析问题→提出可以解决问题的方案→确定学习目标和进一步的情景模拟方式。主题回顾→回顾已经掌握的知识是否足以解决目前存在的问题→确认尚待学习的范围→制定学习目标及每位成员必须学习的议题。第一次讨论课结束后,到第二次讨论课以及第二次讨论课到第三次讨论课之间的时间,各小组成员自行通过网络、教科书、专业参考书和期刊搜集相关资料,自我学习相关知识,独立思考,分析相关议题,为下次讨论课做好前期准备。第二次讨论课:各小组成员将所搜集的资料带到小组中讨论相关议题,特别针对每一议题提出所遇到的困难,并应用所学到的新知识寻求解决办法。第三次讨论课:讨论第二节课留下的问题,同时还需留出一定的时间进行回馈与评估。情景模拟与PBL模式的评估要求学生自我评估,学生和学生之间的互评,甚至学生也要评估老师。学生在主动学习中,将知识点融会贯通,加强记忆,因此,在测验中取得了较理想的成绩。
　　3.指导教师的参与互动。由于传统教学模式的惯性和我国学生对教师的依赖, PBL教学过程中指导教师的发言常常会打断正常的讨论节奏。因此,指导教师要深刻认识PBL的理念,扬弃传统的讲述式教学。在教学过程中,作为角色的一员参与讨论与互动。在讨论过程中,应在关键点上对学生进行提示、启发和引导,在学生将讨论即将变成争吵时给予及时纠正。对于案例中未交代清楚、引起学生误解的地方要及时纠正,避免浪费时间。而对于讨论过程中出现的冷场和错误要有足够的耐心。在教学过程中,我们发现,讨论中出现的冷场现象学生都能自行解决,并且多数的错误随着讨论的进一步深入以及课后资料的查阅,学生能够自我发现并加以纠正。对于不能纠正的错误,指导教师可以在整个PBL案例讨论结束后给予指出并加以纠正。因此,在教学期间,指导教师要积极参与精心准备教案。在整个教学过程中,指导教师作为旁观者和知情者,观察学生的逻辑推理思路和学生在小组讨论时的态度,提供相关的临床资料和提出需讨论的问题,利用一些课堂技巧以调动每个学生的积极性,顺利完成教学目标。教学过程要有详细记录,包括案例分析,案例进展程度的建议,病例叙述中需要加强讨论的要点等。学生讨论结束后,教师则评价进行反馈,分别针对共性和个性,一方面,应找出学生的优点进行鼓励,使其明白和发扬自身的长处,同时也指出不足之处和可能的解决方法。每个案例结束后,教师要召开学习工作总结,模拟效果的评价,及时交流与沟通来补充与完善教案计划。
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　　四、结论
　　情景模拟与PBL模式相结合的教学法在骨科教学中最为明显的作用,是师生在教与学中的互动性加强,教师的角色发生了转变,由知识传授者转变成为探索者和引导者,学生在主动学习的过程中体会到了作为医师的乐趣和高度的责任感。更为可贵的是,在小组共同收集模拟资料、探讨病例、选派代表做课堂陈述的过程中,许多学生意识到了团队合作的重要性,探索着分工协作的有效方法,并在实际情景模拟中体现出来。
　　这种教学模式有效地提高了学生的思考和表达能力。新知识是以情景模拟展现出来,问题以PBL模式出现在学生面前,而教师经过精心备课所设计的问题为学生提供了解决问题的正确思路。学生在查阅资料的过程中亦逐步形成自己的观点。这种结合式的训练方式培养了医学生们遇到问题独立思考的能力,先寻找问题的突破口,再逐一解决问题的有序思维方式。在陈述讨论结果时,由于准备充分,各小组同学都会有比较清晰的思路,表达能力得到了锻炼和提高。模糊的概念经过老师的分析强调,学生的理解进一步加深,同时还增加了学生对医学知识的兴趣和求知欲望,增强了学生主人翁意识和责任感。因此,这种教学模式值得进一步优化和推广,虽然具体的实施过程中还存在着一定的难度和问题。
　　
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